Экзамен по дисциплине «Патопсихология» для КПМИП

10. Метод пиктограмм и его использования в патопсихологии. . Методика «Пиктограмма» используется для выявления нарушений мыслительной и эмоционально-личностной сфер больных. Этот метод предложенный А.Р.Лурия, апробированный С.В.Лонгиновой (1972) представляет собой вариант опосредованного запоминания, однако применяется он не столько для исследования памяти, сколько для анализа характера ассоциаций больных. Для проведения опыта достаточно иметь карандаш и бумагу. Нужно заранее подготовить 15-20 слов и выражений для запоминания. Больному говорят, что это задание на исследование памяти, дают бумагу и карандаш. Инструкция: «Я буду называть Вам различные слова и словосочетания, а Вы к каждому слову или словосочетанию должны нарисовать рисунок, хоть чем-то напоминающий данное слово. Нельзя использовать буквы, цифры, знаки, только рисовать. Качество рисунка не оценивается, рисуете, как умеете, и объясняете, что нарисовано, и как рисунок напомнит Вам данное слово». В протоколе отмечаются заданные выражения, содержание рисунка и объяснения испытуемого, воспроизведение спустя час. В норме пиктограмма испытуемого хорошо «прочитывается» по рисункам (легко догадаться о содержании стимульных слов). Пиктограммы больных шизофренией часто носят формальный, чрезмерно абстрактный характер — соответствие между рисунком и словом установить не удается. Больные изображают различные геометрические фигуры, черточки, стрелочки и т.п. На вопрос, как рисунок поможет вспомнить стимульное слово, больные часто отвечают. «И так вспомню» или пускаются в резонерские рассуждения. Это нарушение называется псевдосимволикой. (разновидность искажения мыслительных операций). Также в пиктограммах больных шизофренией часто встречаются стереотипии (на самые разные слова больной дает одно и то же изображение), ассоциации по созвучию («печь» на «печаль», «чайник» на «отчаяние» и пр.). Настораживающими в плане специфической (по шизофреническому типу) патологии мышления являются также перечеркнутые изображения, рисунки животных и растений на стимульные слова, характеризующие область межчеловеческих взаимоотношений (дружба, любовь и т.д. Напр., рисунок собаки на слово «дружба»). Пиктограммы больных с интеллектуально-мнестическим снижением по органическому (алкогольному, эпилептическому) типу, напротив, чрезмерно конкретны, изобилуют множеством лишних деталей. Больные рисуют на каждое слово целую «картину» с мельчайшими подробностями, что не улучшает качества отсроченного воспроизведения. Сохранность эмоционально-личностной сферы больных проверяется по адекватности/неадекватности содержания и эмоциональной окраски ассоциаций, наличию/отсутствию в пиктограмме образов агрессивного/аутоагрессивного содержания. С помощью пиктограммы могут быть выявлены депрессивные и суицидальные тенденции, что является крайне важным прогностическим признаком. 11) Подход С.В.Лонгиновой к исследованию личности и мышления больных шизофренией и эпилепсией методом пиктограмм. эпилепсия Анализ воспроизведения пиктограммы больных эпилепсией показал, что связи, образованные больными для запоминания, хотя и помогали при припоминании, но не приводили к достаточной точности воспроизведения (вместо предложенного выражения «вкусный ужин» припоминали «вкусный обед»; вместо «тяжелая работа» – «усталость»; «темная ночь» – «черная ночь» и т.п.). Слишком подробное опосредование, чрезмерное изображение конкретных возможностей, отображающих то или иное понятие, приводило к неточному, недифференцированному воспроизведению. Такое излишнее опосредование не улучшало процесс воспроизведения, а только мешало ему. Особый интерес представляли больные с органическими поражениями центральной нервной системы, у которых наблюдались пароксизмальные явления и в отношении которых возникали диагностические сомнения. У них также выявлялись некоторые трудности при усвоении инструкции, но несколько иного характера. Больные часто очень настойчиво пытались уточнить буквальный смысл заданного для запоминания слова или выражения (так, запоминая слово «развитие» непременно спрашивали: «А какое именно? Умственное или физическое?» или «темная ночь» – «лунная или нет?»; «дружба» – «разница возрастов имеет значение?», «а какая дружба, дружба бывает разная?»; «разлука» – «какая, длительная или нет?»; «богатство» – «какое – моральное или духовное?»; «вкусный ужин» – «что Вы имеете в виду – стол или содержание ужина?»; «веселый праздник» – «как понимать? Общий или в кругу семьи?»; «сомнение» – «в чем сомнение?» и т.п.). Трудно было объяснять больным, что их сомнения в данном случае не имеют актуального значения, так как требовалось просто запомнить понятие. Больные, поняв условность задания и правильно начав его выполнять, однако, так же как и больные с органическими поражениями центральной нервной системы без пароксизмов, не в состоянии были остановиться на каком-либо выбранном ими конкретном, определенном рисунке, так как на один рисунок не мог, с их точки зрения, достаточно точно и полно передать конкретное значение слова. Приведем примеры. Рисует Объясняет Вкусный ужин Полностью сервированный стол «Нарисую стол, а чтобы ясно было, что это ужин, нарисую лампу, а что вкусный – надо нарисовать гусиную ножку…чтобы подчеркнуть, что едят с аппетитом, подрисую графинчик с водочкой, белоснежные салфеточки». Рисунок 1 Рисует Объясняет Развитие Телевизор, книга, велосипед, лыжи, школьный класс, ноты «Телевизор – посмотреть научную передачу по телевизору, книга – классиков почитать, очень полезно, хотя и очень некогда; велосипед, лыжи – спортом заниматься, физическое развитие; класс школьный нарисую – изучаешь школьную программу и развиваешься; ноты – музыкальное развитие» («развитие»). Рисунок 2 Рисует Объясняет Веселый праздник Дом, машина «Перед праздником бывают выступления в клубах, с трибуны поздравляет директор или первый заместитель или второй, а здесь слушатели, по окончании может быть концерт или прогулка на автомашине(«праздничный день»). Рисунок 3 Из приведенных примеров видно, что содержание придуманных и изображенных образов вполне адекватно заданным понятиям. Неадекватным является то, что их было слишком много. Так, например, больному для слова «развитие» (рис. 7) было недостаточно одной книги, которая отражает умственное развитие, он считает необходимым показать и физическое и музыкальное, подрисовывая с этой целью лыжи и телевизор; или для запоминания выражения «вкусный ужин» (рис. 6) другой больной не ограничивается одним столом (хотя он с него и начал), а считает необходимым уточнить, что это именно ужин, рисуя лампу; но и этого оказывается мало, больной решает подчеркнуть, что это не просто ужин, а именно вкусный, подрисовывая гусиную ножку; но и на этом не останавливается, а стремится показать, что едят с аппетитом, рисуя с этой целью «белоснежные салфеточки»; другой больной, нарисовав к слову «болезнь» (рис. 9) кровать, не ограничивается этим образом, а подрисовывает еще машину скорой помощи, так как болезнь у некоторых людей «связана с машиной скорой помощи, которая вызывается домой» и т.п. Нередко встречались такие образы, которые сами по себе не были многопредметными (иногда был изображен только один предмет). Тем не менее, качество рисунка заставляло думать об обстоятельности мышления данного больного. Приведем примеры. Рисует Объясняет Развитие Дом «Прекрасный трехэтажный дом или школа, ходят ребята учиться, чтобы развиваться» (воспроизводит «школа»). Рисунок 4 Рисует Объясняет Болезнь Кровать «Кровать, на кровати лежит больной» (воспроизводит «болезнь»). Рисунок 5 Рисует Объясняет Развитие Книжный шкаф «Надо учиться, развиваться» (воспроизводит «учеба»). Рисунок 6 Как видно из примеров, решая нарисовать к слову «развитие» (рис. 14) книгу («умственное развитие»), больной рисует не одну книгу, а считает необходимым изобразить целый шкаф с большим количеством книг; или, чтобы запомнить слово «болезнь», другой больной выбирает кровать, но не ограничивается схематичным изображением, а вырисовывает самым тщательным образом каждую ее деталь; к слову «развитие» (рис. 12) больным выбирается образ – школа («ребята учатся, чтобы развиваться») в сущности адекватны по содержанию и подходящий для того, чтобы припомнить заданное понятие. Но само по себе изображение школы, в котором не забыто ни одно окошко, детализованное, отнявшее много времени на рисование – достаточное свидетельство обстоятельности мышления больного. Из разобранного выше видно, что вместо обобщенных образов выступает множество представлений, которые больные считают необходимым изобразить. Такая обстоятельность образов была типична для больных с пароксизмами. Следует заметить, что об обстоятельности надо судить очень осторожно. Особенно такая осторожность касается испытуемых, умеющих хорошо рисовать, в частности, художников. Надо иметь в виду, что пиктограммы людей, обладающих художественными способностями, могут произвести впечатление обстоятельных. Эти испытуемые легко и в большом количестве могут делать самые сложные изображения. Больные, в основном, не обладали художественными способностями. Одни из них рисовали лучше, другие хуже. Однако все испытуемые испытывали затруднения в изображении рисунков. Но, тем не менее, их это не останавливало. Придумав образ для запоминания и с трудом изобразив его, они все же не ограничивались одним рисунком, а стремились нарисовать побольше. У больных, с отмеченными в анамнезе пароксизмами, так же как и у больных с органическими поражениями головного мозга без пароксизмов имеется тенденция к образованию конкретно-ситуационных образов. Те и другие передают целую ситуацию, связанную с заданным для опосредованного запоминания понятием. Однако, различия в связях для запоминания заключаются в том, что больные с отмеченными пароксизмами в своих многочисленных образах стремятся не только отразить конкретную ситуацию, связанную с тем или иным понятием, но множеством избираемых для запоминания предметов пытаются уточнить значение самого понятия. Такие многочисленные образы для запоминания в пиктограммах больных с пароксизмами свидетельствуют об обстоятельности мышления, о склонности к детализации, а также к инертности психической деятельности. Инертность проявляется в том, что больные не могут остановиться на каком-либо образе для запоминания, а стремятся подрисовывать предметы, которые также отражают содержание заданного понятия. Так, например, нарисовав к слову «развитие» (рис. 11) человека на лыжах, больная все-таки не останавливается на одном образе, а подрисовывает еще коньки, теннисный стол («развитие разное бывает»). Об инертности свидетельствует и тот факт, когда больные, придумав тот или иной образ для запоминания, зарисовав его и перейдя уже к опосредованию другого понятия, вдруг возвращаются и начинают подрисовывать недостающие несущественные детали (например, ножки у кровати, пуговицы к одежде, увеличивают количество окон в доме или цветов на клумбе и т.п.) в предыдущих рисунках. С другой стороны, инертность психических процессов выражалась в самом качестве рисунка (см. рис. № 12, 13, 14). С. Я. Рубинштейн (102) уже отмечены «возвращения» и стремление к ненужной тщательности рисунков» (стр. 163). Особенностью образов, построенных больными с органическими поражениями Ц. Н. С., имеющими в анамнезе пароксизмы, является ярко выраженный эгоцентричный, т.е. субъективно окрашенный характер их содержания. Следует, конечно, учесть, что отдельные, субъективно значимые образы, как правило, встречаются в пиктограммах здоровых людей. Так, здоровый человек, мечтающий приобрести автомобиль, нередко рисует этот автомобиль для того, чтобы вспомнить слово «счастье»; девушка, мечтающая о замужестве, может для того же слова нарисовать обручальное кольцо; чтобы запомнить выражение «веселый праздник», часто рисовали елку («я люблю больше всего Новый год») и т.д. Однако в пиктограммах здоровых людей, эгоцентричных образов встречалось немного (один, два на всю пиктограмму). Пиктограммы, составленные указанной группой больных, оказываются иногда настолько эгоцентричными, что по ним и на основании объяснений больных, излагаемых в процессе построения образа, можно узнать многое из жизни больного. шизофрения Анализируя образы по содержанию, мы к псевдоабстрактным также отнесли пустые, бессодержательные, схематичные, совершенно лишенные предметного содержания образы типа геометрических фигур, линий, стрелок, математических знаков; иногда, при создании образов, больные шизофренией пользовались даже знаками препинания (точками, запятыми, вопросительными и восклицательными знаками). Приведем несколько таких примеров. Рисует Объясняет Вкусный ужин Тарелка «Идет пар,…что-то вкусное» (воспроизводит «вкусный ужин»). Веселый праздник Хоровод «Танцуют, веселятся» (воспроизводит «веселый празник»). Развитие Диаграмма с повышающейся кривой «Подъем, диалектическое развитие» (воспроизводит «развитие»). Болезнь Человек «Скрюченный больной» (воспроизводит «больной»). Ядовитый вопрос Вопросительный знак «Знак вопроса с подковыркой» (воспроизводит «ядовитый вопрос»). Смелый поступок Знак «плюс» и восклицательный знак «Твердость,…как ее изобразить? Плюс и вверху восклицательный знак, восклицательный знак хорошо, плюс – тоже хорошо» (воспроизводит «смелый поступок»). Теплый ветер Две стрелки «Чтобы я мог ехать куда захочется, чтобы для меня теплым ветром была свобода» (воспроизводит «теплый ветер»). Ум Стрела «Ум – это подобие стрелы, летящей в неизвестность, с неопределенной, с разными скоростями» (воспроизводит «ум»). Болезнь Крест, круг, квадратура круга «Крест – это я, квадратура круга – это потому, что из одного учреждения в другое переводят, квадратура – в том, что принцип один, а действие резко отличается одно от другого,…что из этого круга я не могу выбраться» (воспроизводит «болезнь»). Сомнение Кривая линия «Неуверенность, какая-то дрожащая линия» (воспроизводит «сомнение»). Счастье Квадрат «Это квадрат, а в нем пустота, счастье – это вещь для меня непонятная, так как я его не переживал,…а почему квадрат, квадратом можно заполнить все пространство, кругом не заполнишь,… квадрат – это символ ограниченного пространства, квадратом я подчеркиваю пустоту, именно свою, это только меня касается» (воспроизводит «счастье»). Печаль «Эта фигура своими конечностями напоминает печаль» (воспроизводит «печаль»). Справедливость Две точки «Сказано – сделано. Если многоточие, то это без окончания» (воспроизводит «справедливость»). Обман Круг «Замкнутый круг. Вращаться в кругу лжи. Ложь окутывает человеческую жизнь» (воспроизводит «обман»). Счастье Круг «Круг – это символ полноты, а счастье – это полнота,…человеку, если чего-то не хватает, он не может быть счастлив, например, зуб болит; счастье – это полнота» (воспроизводит «счастье»). Смелый поступок Стрела «В поступке смелом есть что-то стремительное, это близкое со смелостью, поступок подобен стреле» (воспроизводит «смелый поступок»). При столкновении таких пиктограмм надо проявлять осторожность в тех случаях, когда испытуемые-больные являются по профессии физиками, математиками, поскольку им привычно пользоваться условными знаками. Но все же рассмотрение этих псевдоабстрактных символов позволяет установить существенные отличия между привычной, но содержательной условностью знаков, используемых математиками; и выхолощенной псевдосимволикой, обнаруживаемой в мышлении больных шизофренией. Следует отметить, что такого типа образы встречались в пиктограммах больных наряду с адекватными. Однако частота появления псевдоабстрактных образов не всегда была одинаковой. Чаще всего встречались пиктограммы, в которых можно было отметить лишь два – три образа такого вида; остальные были адекватными. Отмечались и такие пиктограммы, в которых пустых, выхолощенных образов для запоминания было довольно много. Приведем пример такой пиктограммы. Больной Р., 1953 года рождения, образование 10 классов, работает столяром. В отделении возникли диагностические трудности: невроз навязчивых состояний? Шизофрения? Во время исследования жалуется на утомляемость, которая проявляется «в неспособности собрать мысли и в бессилии». С экспериментальными заданиями справляется быстро и легко. Анализ результатов обнаружения выявил у больного выраженные расстройства мышления. Особый интерес представляет в данном случае пиктограмма больного. Рисунок 7 Из приведенных примеров видно, что схематизация образов доходит иногда до полной абсурдности («болезнь» – круг, «ум» – стрела, «справедливость» – прямая линия, «голодный ребенок» – две запятых и восклицательный знак и т.п.). Испытуемые делают настолько условные рисунки, что их становится невозможно классифицировать. Так, например, круг рисовали с одинаковой убежденностью к совершенно разным словам – и для запоминания слова «болезнь»; стрелу – к слову «ум» и к «смелому поступку» и т.д. Эти рисунки-образы не являются предметами, а лишь черточками, знаками и т.п. При таких образах вся нужная условность для данного задания сводится к минимуму. Обращало на себя внимание большое количество образом, обусловленных чувственным впечатлением беспредметного, как бы одностороннего характера. Так, например, многие больные к совершенно разным словам рисовали заштрихованные темные треугольники, квадраты, круги, линии. ОБРАЗЫ ПО СОЗВУЧИЮ (2%). Многие психиатры уже отмечали наличие ассоциаций по созвучию в речи больных шизофренией. Психологами, в частности, Б. В. Зейгарник (35, 36) в пиктограммах больных шизофренией были ранее описаны образы-предметы, соответствующие заданным словам лишь по звучанию. В пиктограммах наших больных также встречались образы, которые были созданы на основании звукового состава заданного понятия. Приведем несколько примеров. Рисует Объясняет Обман Ложка «Это ложь, можно обмануть друга, врать. Это похоже на обман. Обман – это ложь, а ложь похожа на ложку» (воспроизводит «ложь»). Мальчик-трус Мальчик в трусах «Мальчик в трусах, именно трусы специально темной линией обвел, чтобы они привлекли мою память, и умышленно не нарисовал ног» (воспроизводит «трусливый мальчик»). Справедливость Линейка «Просто прямолинейный человек, справедливый» (воспроизводит «справедливость»). Разлука Буква «у» «Буква «у» напоминает об удаче,…госпожа разлука, госпожа удача» (воспроизводит «удача»). Справедливость Яблоко и буква «д» «Если яблоко одно, то отдай его Д – другу» (воспроизводит «справедливость»). Печаль Буквы «Н. С.» «Печаль от того, что недоверие старших. Н. С. – недоверие старших» (воспроизвести не может). Отчаяние Человек, стакан «Человек, который отказался от чая» (воспроизводит «отчаяние»). Разлука Река «Река расходится на два рукава,…рукава расходятся в разные стороны» (воспроизводит «разлука»). Печаль Печь «Печет желудок или печет сердце, а я очень печалюсь, что так произошло» (воспроизводит «печаль»). Сомнение Рыба «Обозначу рыбой «Сом»,…первые буквы» (воспроизводит «сомнение»). Ум 2 х 2 «От слова «умножение» (воспроизводит «ум»). Некоторые больные, наряду с адекватными образами, создавали образы типа ребусов. Так, например, для запоминания слова «счастье» больной, вопреки инструкции, пишет букву «С» и рядом рисует часы; для запоминания слова «ненависть» – пишет букву «Н» и рядом рисует глаз («буква «Н» и невисть – закрытый глаз»); для запоминания слова «разлука» – пишет букву «Р» и рядом рисует лук; для запоминания слова «справедливость» – пишет букву «С» и рисует стрелку – указатель и т.д. При квалификации таких образов следует проявлять осторожность, так как здоровые люди также пользуются иногда различного рода мнемотехническими приемами (особенно любители ребусов). Однако во всех приведенных примерах не было настоящего использования техники ребусов, а были ассоциации по созвучию. Приведенное больным слово «невисть» представляет собой неологизм. Анализ образов по созвучию, отмеченных у больных шизофренией, показывает, что больные при построении образов руководствуются составом слова, начальными буквами, внешними впечатлениями. В образах по созвучию также нарушены конкретные связи, слова не соединены между собой смыслом. От понятий, заданных для запоминания, остается лишь пустая форма слова. Следует оговориться, что такие образы встречались у больных, у которых не отмечалось грубых нарушений психической деятельности, и, тем более, не было разорванности мышления и речи. Такого рода образы родственны абстрактным геометрическим фигурам, черточкам, линиям. Все эти варианты образов можно объединить в группу символических, точнее – псевдосимволических. Их детальный анализ позволил нам ближе подойти к теоретическому объяснению возникновения такого рода символических образов. Следует отличать эту символику от той, которая общепринята в человеческой речи, особенно поэтической. Между ними есть нечто общее, но есть и существенное отличие. Так, например, когда В. В. Маяковский называет телефонный провод соломинкой, которая его связывает с внешним миром, в этом тоже есть элемент символики, но содержательной и доступной всем людям. Отличие символики больных в сугубо индивидуальном, недоступном другим людям аспекте, одностороннем преувеличении одного из чувственных впечатлений. В основе возникновения каждого такого образа лежит, видимо, разная степень аффективной насыщенности мыслительного акта. Там, где приведены были образы, сделанные на основе чувственного впечатления, а также образы с масштабным и символическим объяснением, отчетливо выступает роль аффективной насыщенности мыслительного акта больных. Действительно, когда больной рисует к слову «печаль» паутину, эта связь, без сомнения, отражает некоторый аффективный накал мыслей больного. Он сам раскрывает нам свои переживания, объясняя, что паутина связана с темными углами, а темные углы навевают грусть. Такого рода образы могут возникнуть только при особой эмоциональности восприятия, при наличии обостренных переживаний. Такая трактовка возникновения символических образов полностью согласуется с мнением Б. В. Зейгарник. Б. В. Зейгарник рассматривает символику мышления больных шизофренией в тесной связи с «разноплановостью» и эмоциональной насыщенностью. Она отмечает, что именно из-за эмоциональной насыщенности обыденные предметы начинают выступать в виде символов. Объяснение символичности пиктограмм больных шизофренией особой эмоциональной насыщенностью их мышления согласуется с тем, что символика – правда, иная, глубокая, содержательная, встречается в поэтическом творчестве и частично описана в мышлении первобытных людей. Отличие символичности больных шизофренией в крайней субъективности аутистичности содержания их символов. Сочетание чрезмерно абстрактного и чрезмерно конкретного в выбираемых больными образах подтверждает также мысль Л. С. Выготского о том, что в случае болезненного расстройства понятий нарушается мера общности, происходит распад единства абстрактного и конкретного в значении слова (22, стр. 301). Правомерно сомнение в том, что все эти виды образов являются родственными по происхождению. По всей вероятности, выхолощенные, пустые образы могут свидетельствовать не столько об аффективном накале, сколько об угасании, опустошении аффективной жизни. Действительно, когда больные для запоминания своих самых разнообразных понятий рисуют одни значки, точки или используют какой-то слог заданного понятия, эти образы говорят о начале эмоционального опустошения (нами имеется в виду не дефектное состояние больных, а первые проявления выхолощенности). Здесь имеется в виду не количественная степень аффективного накала, а определенная градация аффективного мировосприятия, от накала до пустоты. Эмоции, испытываемые больными, не регулируют его мыслительный акт, а, наоборот, дезорганизуют его. Образы для запоминания становятся неадекватными. Таким образом, объяснение всех описанных видов образов следует искать в измененности аффективной насыщенности интеллектуального акта. Неадекватность образов проявляется часто не столько в выбранном образе для запоминания, сколько в самом процессе его построения, т.е. о объяснениям больных. МНОЖЕСТВЕННОСТЬ ОБРАЗОВ (9%). Данный тип является следствием наиболее грубого нарушения динамики мыслительных процессов. Для подобного типа образов характерно, что к заданному понятию выбирается несколько, не связанных между собой образов для запоминания. Приведем примеры. Рисует Объясняет Справедливость Весы, полка с книгами, ребенок и солнце «Весы, рычаг не колеблются – значит все справедливо, чаша «грехов» не перетягивает чаши «наказаний». Одна чаша темная, другая – светлая. В черной – грехи, в светлой – наказания. Стрелка вверх, так как справедливость торжествует, не хочу судить вверх ногами… Полка с книгами – свод законов, судить нужно справедливо по закону, но не так, чтобы после этого было причинено зло, выше этих законов может быть свобода, данная человеку от природы, человек рожден свободным. Птичка и цветок – символ свободы. В настоящее время нужно помнить о том, что справедливость – это дар потомкам, маленький ребенок – символ потомства, чтобы дети были всегда счастливы, пусть всегда будет солнце. Весы ниже, а выше – свобода» (воспроизводит «справедливость»). Множественные образы иногда ошибочно могут быть приняты за конкретно-ситуационные. Между тем, это не так. Множественные образы следует отличать от обстоятельности, которая свойственна больным эпилепсией. В тех случаях, когда имеет место обстоятельность, речь может идти только лишь о многопредметности образов, т.е. все предметы расположены в одном плане, и каждый предмет служит для подкрепления запоминания. Например, больной эпилепсией, решая нарисовать к слову «болезнь» кровать, обязательно подрисует лежащего на кровати человека, градусник, пузырек с лекарством. Из этого примера видно, что боной не может отвлечься от множества конкретных связей, не в состоянии оттормозить что-либо одно, главное. Между тем, описанная выше множественность – следствие разноплановости, расплывчатости ассоциаций. Полной противоположностью множественным и обстоятельным образам являются стереотипные образы. Такой тип связей обнаруживается только при рассмотрении пиктограммы в целом. Примером таких связей служат пиктограммы, в которых больные для запоминания самых разнообразных, даже разнородных понятий, пользуются одними и теми же образами (например, рисует или только людей, или только дома, или только цветы и т.п.). Такой тип образов является также следствием нарушения динамики мыслительных процессов. Но нарушения при стереотипии иного порядка; мысль течет настолько инертно, что больные как бы застревают на одном образе. 12. Методика «Классификация предметов» и ее использование в патопсихологии. Методика «Классификация предметов». Применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования, но дает также возможность анализа последовательности умозаключений, критичности и обдуманности действий больных, особенностей памяти, объема и устойчивости их внимания, личностных реакций больных на свои достижения и неудачи. Метод предложен К.Гольдштейном, видоизменен Л.С.Выготским и Б.В.Зейгарник. Для проведения эксперимента используется колода из 68 карточек, на которых изображены разнообразные предметы и живые существа. Перед началом эксперимента экспериментатор тщательно перетасовывает всю колоду карточек, подает ее испытуемому и говорит «Разложите эти карточки по группам — что к чему подходит». Это так называемый «глухой» этап инструкции. На первом этапе важно записать, как больной пытался ориентироваться в новом задании, сам ли он понял задачу. Начал ли он сразу объединять предметы по «сортам», либо стал класть рядом то, что в жизни часто бывает рядом (например, одежду и шкаф, морковь и кастрюлю, стакан и стол и т.д.). После того, как больной выкладывает на стол 15-20 карточек, экспериментатор оценивает составленные группы и начинается 2 этап работы. Инструкция: «Я уточню Вам условие задания. Вам нужно объединять карточки в группы на основании какого-то общего признака, и назвать каждую группу одним словом». Если больной правильно обобщает, анализирует и синтезирует, у него должны получиться следующие группы: «Люди», «Животные», «Птицы», «Рыбы», «Насекомые», «Овощи», «Фрукты», «Грибы», «Деревья», «Цветы», «Измерительные приборы», «Школьные принадлежности», «Транспорт», «Мебель», «Одежда», «Посуда». Тогда экспериментатор переходит к третьему этапу классификации. На третьем этапе предлагается следующая инструкция: «Раньше Вы соединяли карточку с карточкой, а теперь нужно соединить группу с группой так, чтобы групп осталось всего три». Если испытуемый способен к сложным обобщениям, то он собирает три следующих группы «Живая природа», «Растения», «Неодушевленные предметы». При интеллектуально-мнестическом снижении по органическому (например, алкогольному) типу у больного часто возникают серьезные затруднения при выполнении таких мыслительных операций, как анализ, синтез, формирование понятий по обобщенному признаку. Тогда его мышление тяготеет к конкретному, и он устанавливает конкретные ситуационные группы: например, объединяет бабочку с цветком, так как бабочки садятся на цветы, или объединяет моряка с пароходом и т. д. Такие испытуемые вообще не доходят до третьего этапа выполнения задания, эксперимент прекращается раньше. У больных шизофренией при выполнении этой методики наблюдается феномен искажения мыслительных операций. Решение такой мыслительной задачи, как классификация, предполагает анализ условий, выделение совокупности существенных признаков предметов, объединение понятий по этим общим признакам. Все эти возможности: выделения общего признака, сопоставления, обобщения, абстрагирования – остаются у больных шизофренией сохранными довольно долго, но тот признак (критерий), на который больной опирается при решении аадачи, не является значимым, существенным. В использовании критериев больной не опирается на общечеловеческий опыт, не опирается на практику. Феномен отказа от общезначимых критериев, опора на латентные признаки в классификации и назван искажением. Например, больной объединяет птиц, самолет и пчелу на основании критерия, что они все «летающие» (а общий признак «живое»-«неживое» ускользает от внимания больного). Методика «Классификация» выявляет также нарушения не только операционального, но и мотивационного звена мышления у больных шизофренией, в частности, феномен разноплановости: при решении одной и той же задачи больной исходит из разных установок, используя одновременно несколько критериев. При этом больной нечувствителен к противоречиям в суждениях. Например, больной начинает правильно раскладывать группы «Измерительные приборы», «Деревья», «Инструменты», и вдруг раскладывает следующие группы по доминирующему цвету («красные», «синие» и т.п. – другой критерий). Если экспериментатор говорит, что должно быть одно основание классификации – любое, но одно – больной шизофренией, как правило, отказывается исправлять ошибки, настаивая на правильности своего решения. 13. Нарушения познавательной деятельности при шизофрении. При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые, изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно- личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу «плато» при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу. Искажение процесов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией. Больная А. провела классификацию, руководствуясь скончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в Другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон. Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола: грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода: растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.. Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии. Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы. По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях. Об этом же свидетельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения — наряду с достаточно обобщенными нередко на основе выделения абстрактного признака группами остается множество единичных, не рубрифицированных карточек («Их ни с чем объединить нельзя, они сами по себе»- говорит больной). При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам. Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку — «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр — «по принципу общности отношений деталей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм». Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловленно-формальное решение («если вы настаиваете, то можно так… но это неправильно»). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи. Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга. Больной С.: «Роза, яблоко и книга имеют листья». Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шуба женского рода, а яблоко — среднего рода». При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету-это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе». Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый-субъективно-индивидуальный, а второй — обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос». Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость-проявление нарушения целенаправленности мышления (Б.В. Зейгарник, 1958). Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками. Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г.В. Биренбаум, 1934; Б.В. Зейгарник, 1958; А.Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для больных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения. При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга. По Г. В. Биренбаум (1934), они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику-это не присущая здоровым способность абстрагировать (высшее проявление психической деятельности), а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больного шизофренией. С.В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику наблюдающихся у больных шизофренией при исследовании методикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например к слову «справедливость» — стакан с водой. Далее к этой группе пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор, например использование для пиктограмм точек, линий. При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе актуализации чувственного впечатления, например к слову «разлука» — темный квадрат («Темный квадратик — это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке»). Пиктограммы по созвучию: «отчаяние» — чайник. С.В. Лонгинова выделяет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например к слову «надежда»-скамейка («Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»). Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пиктограмм, по С.В. Лонгиновой, составляют основанные на неправильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь — множественный тип выбора, когда для опосредования избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчатостью и с символическим объяснением, например к слову «разлука»- стена, мусорное ведро и человек («Стена, мусорное ведро и человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один, Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором… Стена-символ одиночества…»); стереотипность выбора, когда для создания совершенно различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов. Б.Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употребление букв. Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражителя. У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А.Г. Иванову-Смоленскому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения. В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (патологический полисемантизм, по М.С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк. С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства. В результате специального патопсихологического исследования Т.И. Тепеницына (1965) описала структуру резонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непременное условия возникновения резонерства — аффективные изменения, проявляющиеся в в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т.И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеобразный неуместный пафос высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских суждений больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий. Вот примеры такого рода резонерских формулировок: Пальто — предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний. Дружба — это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие. Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую». Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трактуется формально. Примеры этого: — Один в поле не воин.- Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает.-Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении. Не все то золото, что блестит.- Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть — тоже золото, только черное. Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фразами. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формально-лексическому сходству, например: Не все то золото, что блестит.- Художник сделал статуэтку с позолоченной головой. Цыплят по осени считают.-Цыплята вырастают к осени. Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение больными своего решения задания оказываются паралогическим, резонерским. Так, больной О. отнес к пословице «Плохую овцу из стада вон» фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы». Мотивирует он это следующим образом: «Эти две фразы, характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасывают в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват». Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость — к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каждый вариант решения они считают правильным. В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б.В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки. Эти соскальзывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений. Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзывания, примеры которых приводились выше. Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю.Ф. Поляков, 1965: Ю.В. Иванников, 1965; И.Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации — рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений. Мы совместно с Е.С. Вайнманом (1970) исследовали опознание зрительных образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с самого начала представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и целенаправленности мышления. В связи с этим была избрана предложенная А.М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры «Морской бой» методика логического решения задачи опознавания цифр, при которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотивационного компонента поисковой деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности — необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже тогда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице. Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном снижении. Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет эмоций. Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует. Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.