Экзамен по дисциплине «Патопсихология» для КПМИП

17) Нарушение критичности у лиц с психическими заболеваниями. Критичность — это весьма сложная и многомерное понятие. Его состояние зависит, очевидно не только от особенностей интеллектуальных функций, хотя уровень сохранности интеллекта занимает здесь главное место. Современные психологи под критичностью понимают осознанный контроль выполняемой деятельности, выражающейся в постоянном самоконтроле и самопроверке. Нарушение критичности являются не изолированными симптомами расстройств мышления, а связанны с изменениями мотивационной сферы При некоторых состояниях снижение критики бывает обусловлено не столько нарушениями мыслительной деятельности, упадком интеллекта, сколько влиянием нак эти процессы эмоционально-волевых расстройств. Нарушение мотивационных механизмов снижает критичность и, по существу, уже волевой компонент психологического критерия преобладает над интеллектуальным. Вопрос о нарушении критичности является одним из наиболее актуальных для теории и практики патопсихологии и психиатрии. Наличие или отсутствие критичности служит одним из важнейших критериев оценки психического состояния больных и прогноза заболевания в целом. Не случайно многие, психиатры уделяли особое внимание этой проблеме /С.С. Корсаков, А.Б. Гиляровский, М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, Г.Е. Сухарева и мн. др./. Проблема критичности имеет также большое теоретическое значение для решения вопросов общей психологии. Осознанное и опосре¬дованное поведение невозможно без регуляции, без критического отношения к действительности, к собственным действиям. Именно поэтому Л.С. Выготский писал, что «…осознание и овладение идут рука об руку». Проблема критичности в связи с формированием сознания и самосознания рассматривается в работах С.Л. Рубинштейна, Б.М. Теплова, А.Г. Спиркина, Е.В. Шороховой. Частично освещена критичность в работах Л.И. Божович, Б.И. Пинского, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой, Е.И. Савонько, В.М. Синельникова и др. в связи с исследованием формирования самооценки. В патопсихологии вопросам критичности больных посвящены работы А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник, Л.С. Цветковой, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединского, в которых анализ нарушения критичности проведен в основном у больных с поражением лобных долей головного мозга. Особому исследованию механизма критичности посвящена глава монографии Б.В. Зейгарник «Патология мышления». Б.В. Зейгарник определяет критичность как «умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями». Из этого определения уже следует, что понятие «критичность» выходит за рамки мыслительных процессов. Оно значительно шире. Критичность является определённым механизмов регуляции, который осуществляется на уровне деятельности в целом. В узком смысле критичность рассмат¬ривается как контроль на уровне действий и операций. Критичность образует в известном смысле вершину личностных качеств человека, поэтому правомерно предположить, что изучение критичности является наиболее адекватным путём анализа основных свойств личности. Нару¬шение критичности мышления не является изолированным симптомом на¬рушения познавательных процессов — оно непосредственно связано с изменением мотивационной сферы. Понятие «критичность» не подвергалось систематизации ни в психологических, ни в психиатрических работах. Целью данного исследо-вания является раскрытие понятия нарушения критичности, описание и экспериментальный анализ различных видов её нарушений. В этой связи была выдвинута гипотеза о возможности дифференцировать само понятие «критичность» в нескольких аспектах. В соответствии с предложенной классификацией по каждому из видов некритичности был сделан ряд предположений об их характерных особенностях, правильность которых проявлялась экспериментальным путём. Характеристика испытуемых и методика исследования. Для решения поставленной задачи нами было исследовано 145 человек, находившихся на стационарном лечении в психиатрической больнице MCO-2I Московской области. Из них 15 больных шизофренией /в основном простой формы/, 40 больных хроническим алкоголизмом, 40 больных органическими поражениями головного мозга / травмы, сосудистые заболевания/, 10 больных маниакально-депрессивным психозом, 10 больных психопатией /различного круга/. Возраст боль-шинства больных был от 18 до 35 лет. В большинстве случаев образование больных было высшим, незаконченным высшим или средним. Почти все больные были консультированы доктором мед. наук З.М. Шаманиной. «Контрольную» группу испытуемых составляли студенты II курса медицинского училища в количестве 55 человек. При отборе методик для нашей работы мы руководствовались указанием Б.В. Зейгарник о возможных направлениях построения исследования: I/ были использованы экспериментальные методики, направленные на выявление познавательных процессов, несколько они не существуют изолировано от установок и потребностей личности /»Классификация предметов», «Простые» и «Сложные аналогии», «Исключение предметов», «Сравнение понятий» и др. Использовалась также методика формирования понятий Р.Г.Натадзе+/; 2/ использовались экспериментальные приёмы, направленные на выявление, отношения к ситуации эксперимента /методика Эббингауза/ с таким видоизменением, которое позволяло изучать отношение больных к своим ошибкам/, «Исследование уровня притязаний», методика Т.Дербо, в варианте С.Я.Рубинштейн, «куб Линка»/. Кроме приведенных экспериментальных приёмов больным предлагалось описать свой характер и состояние здоровья. В конце исследования с больными проводилась беседа, направленная на выявление их самооценки по поводу выпол¬ненной ими экспериментальной работы; 3/ проводилось также изучение данных историй болезни /анамнезы, дневники, катамнестические све¬дения/, переписка с самими больными, их родственниками и местными лечащими врачами. В результате оказалось возможным провести анализ экспериментальных данных на фоне полных сведений о жизненном пути больного. Всего было проведено 1540 экспериментов. Результаты исследования. Анализ полученных экспериментальных к клинических данных привёл к необходимости дифференцироватъ их в различных аспектах. Проявления некритичности больных были чрезвычайно разнообразными. Наблюдалась описанная Б.В. Зейгарник некритичность к своим сужде¬ниям; некритическое отношение могло быть связано с повышенной са¬мооценкой больных, иногда её корни были иные. Механизм пониженной самооценки больных также был неоднородный; в некоторых случаях повышенная самооценка носила компенсаторный характер, в других случаях она действительно являлась некритичной переоценкой своих возможностей. Больные, обнаруживавшие ошибочные суждения, могли в то же время проявлять некритичность к своим нелепым бредовым построениям или к поведению. Появление критического отношения к психопатологическим переживаниям могло сочетаться с некритическим отношением к правильности своих суждений на аффективно нейт¬ральном материале. Обнаруженное многообразие проявлений некритичности психичес¬ки больных дало основание для некоторой предварительной их систе-матизации, которую мы рассматриваем лишь как некую общую схему. Было выделено три формы нарушения критичности. I. Некритичность к своим суждениям, действиям и высказываниям. Для изучения данного вида некритичности мы использовали, пак указано выше, обычный набор методик, применяемый в патопсихологических лабораториях, с таким их видоизменением, которое позволя¬ло выявлять не только наличие или даже качество ошибок, но, в первую очередь, отношение больных к ним. В обычном эксперименте отношение больного к своей работе мотивировано пониманием смысла исследования. Последнее для больного в одних случаях может высту¬пить как способ доказательства своего психического здоровья, в других случаях — как стремление помочь исследующему его психологу обнаружить имеющиеся у него дефекты психической деятельности. Возможны и другие трактовки больными смысла экспериментального исследования. Но больной всегда выполняет экспериментальные зада¬ния, руководствуясь какими-то более или менее значимыми мотивами, обусловленными позицией больного в лечебном учреждении. Именно этот выступающий для больного смысл исследования и обуславливает отношение его к своим ошибкам и к замечаниям экс-периментатора. При этом следует, конечно, учесть отношение к экспериментатору. Выступившая при исследовании градация отношений вольных к допущенным ошибкам могла расцениваться как индикатор сохранности критичности, и проявлялась по-разному: некоторые больные сами исправляли свои ошибки, другие — только после наводящих вопросов экспериментатора, третьи — отстаивали свою правоту, но после бе¬седы с экспериментатором всё же исправляли допущенные ошибки, часть же больных спорила, не соглашалась с предложениями экспери¬ментатора. Приведём конкретные примеры, показывающие разное отношение к своим ошибкам у больных /при проведении «Классификации пред¬метов/. Больной Д. /диагноз шизофрения, непрерывное течение, пара¬ноидный синдром/. Классифицируя предметы, образует группу «отдых», куда относит следующие карточки: арбуз, гриб-мухомор, грушу, ма¬шину, лук, кастрюлю, ландыш, свинью. Экспериментатор — Назовите эту группу более точно. Больной — Ладно, пусть будет фауна. Экспериментатор — Нет ли в этой группе лишних, неподходящих карточек? Больной — Здесь всё правильно! Экспериментатор — Разве машина относится к фауне? Больной /не задумываясь, отвечает/ — Машина едет по фауне. Этот же больной образует группу «шпионаж», в которой объединяет следующие предметы: телегу, стакан, ботинки, пилу, велосипед, штангенциркуль. Экспериментатор — Правильно ли объединили? Больной — Конечно! Экспериментатор — Я не уверена, что вы их правильно объедини¬ли. Больной — Ничего подобного! Хороший шпион все исполь¬зует, другого решения не будет! На III этапе задания этот больной образует такие группы: «вспомогательная» /школьные принадлежности, чашка, платье, лыжник, диван, кровать, шкаф, ребёнок, уборщица/; «более, чем вспомогательная» /бутылка, стакан, врач, сантиметр, ве¬лосипед, телега, стол/; «бег скоростей» /этажерка, шапка, матрос, ковш, кузнец, часы, термометр, пароход, весы, куртка/ Опережая удивление экспериментатора, больной заявляет: «Не спорьте, я не хуже вас разбираюсь в этом деле, дома я этим займусь и сделаю мультфильм». Больная С. /диагноз шизофрения, вялотекущая юношеская/ В конце задания отказывается отнести ласточку в группу «животный мир», и дает такое объяснение: «она ведет совер¬шенно другой образ жизни, ей свойственны и условия другие, её приручить нельзя, она размножается по-другому, в воздухе может парить». Экспериментатор — Подумайте, не относится ли ласточка к животному миру? Больная — Конечно можно, с натяжкой, но все-таки она необыкновенное существо! Экспериментатор — Но ведь она — живое существо? Больная — Да. Ну пусть тогда пойдёт в животный мир, если делать так, как вы говорите, я хоте¬ла иначе. Экспериментатор — Какое решение считаете лучшим? Больная — Пусть ваше будет. Наши данные подтвердили результаты многих авторов /Б.В. Зейгарник, А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, С.Я. Рубинштейн и др./, выдвигаемых положение о том, что нарушение критичности встречается в виде утери возможности контролировать свои действия, в виде нарушения програм-мирования и контроля интеллектуальных процессов. В этой связи возникает вопрос о том, имеется ли зависимость между нарушением контроля и типом ошибок. Для этого мы проанализи¬ровали выборочно характер допущенных больными при выполнении ряда экспериментальных заданий ошибок с одной стороны и отношение к ним самих испытуемых с другой. Из проанализированных 156 ошибок 90 бы¬ли больными скоррегированы, 66 — оказались некоррегируемыми. С не¬которой долей схематичности мы разделили допущенные больными ошиб¬ки на следующие группы: ошибки, связанные с суждениями конкретно-ситуационного характера; ошибки, связанные с «разноплановостью» суждений /по Б.В. Зейгарник/; и, наконец, ошибки, связанные с бездум-ными, случайными суждениями, за которыми не стояло никакого дока-зательства, никакой аргументации. В табл.I видно, как распределились исправленные и неисправленные ошибки в связи с их характером, и как они распределились по нозологиям. Таблица I Диагноз тип ошибок Конкретные суждения Разноплановые суждения Бездумные суждения допу-щен. кор- рег. некор-рег. допу-щен. кор-рег. некор-рег. допу-щен. кор-рег. некор-рег. Шизофрения 48 45 6 64 12 53 — — — Орг. пораж. гол. мозга 19 14 7 4 4 — — — — Хронический алкоголизм 10 10 — 2 2 — 9 9 9 В основном не поддавались коррекции ошибки, связанные с раз-ноплановостью суждений больных, т.е. с тем видом нарушений сужде¬ний, который вызван изменением мотивационной сферы. Подобный фено¬мен мы наблюдали чаще всего у больных шизофренией. Больные спори¬ли -с экспериментатором, стремились доказать свою правоту, удивля¬лись, почему экспериментатор их не понимает и навязывает своё ре¬шение. Выявилось «принципиальное» несогласие больных с коррегирующими замечаниями экспериментатора. Приведём пример. Больной Л./диагноз — шизофрения вялотекущая с прогредиентным течением/. При выполнении экспериментальных заданий больной постоян¬но допускает ошибки, которые в большинстве случаев не исправ¬ляет, а отстаивает. Так, классифицируя предметы, наряду с об¬разованием групп на основании обобщенных признаков, создаёт и такие, как «сухопутные предметы, стоящие на земле», куда относит глобус, стакан, этажерку, кастрюлю. Экспериментатор предлагает больному работать повнимательнее, проверить, пра¬вильно ли такое решение. Больной оставляет группу в неприкосновенности. После этого экспериментатор прямо указывает на ошибку, предлагая отнести все эти карточки в разные группы /ста¬кан к посуде, глобус к школьным принадлежностям и т.п./. Боль¬ной отвечает: «Ясно, то, что вы предлагаете, более разумно. Однако, вы не совсем правы. Я признаю своё решение». Отклоняясь от инструкции, больной сравнивает «несравни¬мые» понятия. Например, говорит, что луна и чернильница «оди¬наково влияют на экзальтированную душу»; что «ботинком и ка¬рандашом можно писать, карандашом по бумаге, ботинком по сне¬гу» и отстаивает при замечании экспериментатора своё решение. В процессе построения куба Линка больной не обнаружил эмоцио¬нальных реакций, был безразличен к неуспеху, не справился с заданием, построил куб таким образом, что вся верхняя сторона не получилась красной. На замечания экспериментатора больной заявляет: «Я уже понял, как надо делать, давайте оставим, я ви¬жу, что не все красные, ну и что, способ-то ясен!» Таким образом, отношение подобных больных / в основном больных шизофренией/ к оценке экспериментатора, а также отношение их к своим ошибкам под воздействием этой оценки не стимулирует их дея¬тельность, не улучшают качество работы. Их суждения не поддавались коррекции экспериментатора, больные оставались безразличными к исследованию, невозможен был самоконтроль, у них не выявлялось «предпочтения истины». Другие больные /например, с алкогольной деградацией/, до¬пускавшие ошибки по типу манипулирования, могли «уступить» зкспериментатору, согласиться с предложенным решением, однако, в дальней¬шей работе они вновь допускали аналогичные ошибки. Среди испытуе¬мых, исправлявших свои ошибки, оказались больные с органическим снижением. Для более детального изучения вопроса о зависимости между оценкой экспериментатора и влиянием этой оценки на критическое от¬ношение больных к своим ошибкам был применён вариант методики Эббингауза, которая использовалась В.И. Урусовой-Белозерцевой и Б.В. Зейгарник для выявления критичности мышления психически больных. Однако, мы видоизменили инструкцию. Наши испытуемые не пре¬дупреждались о связности рассказа, им предлагалось «заполнить ка¬ким-либо словом каждый пропуск». Экспериментатор просматривал за¬полненный испытуемым текст и, независимо от наличия или отсутствия в нем ошибок, говорил: «Вы допустили ошибку. Сделайте это задание ещё раз, но теперь будьте более внимательны, постарайтесь найти и исправить свою ошибку». Были получены следующие данные. Здоровые испытуемые легко ориентировались в незнакомом тексте, прочитав 2-3 предложения, понимали, что имеют дело со связанным по смыслу рассказом. В трудных местах текста здоровые испытуемые иногда оши¬бались, однако, исправляли свои ошибки при повторном заполнении. Но в большинстве случаев пни заполняли правильно сразу же, и были удивлены замечаниями экспериментатора по поводу наличия ошибок. При повторном заполнении они писали те же слова или заменяли их синонимами. Влияние оценки экспериментатора иначе отражалось па работе больных. Так например, часть больных хуле ориентировалась, чаще допускала ошибки, особенно в трудных местах текста, медленней рабо¬тала. Среда таких испытуемых больше всего было больных с органичес¬ким снижением. Другие больные при первом заполнении текста допуска¬ли грубые ошибки, не соотносили вставленные слова с предложениями /а не только со всем текстом/, проявляли безразличие в случае за¬труднений. После критических замечаний и дополнительной инструкции часто не исправляли ошибки, в результате чего второе заполнение текста ничем не отличались от первого. Они определённым образом относились к выполнению задания и это отношение не связывали с замечаниями экспериментатора. Больные были безразличны к оценке экспериментатора, не проявляли желания исправить свои ошибки, хо¬тя эти ошибки являлись грубыми. Такое отношение к оценке экспери¬ментатора обычно проявляли больные шизофренией. При исследовании были получены количественные данные о сред¬нем числе ошибок, допущенных каждым испытуемым определенной груп¬пы. Данные, представленные в табл. 2, говорят о том, что больше всего ошибок допускали больные органичесикими поражениями головно¬го мозга. С другой стороны, они лучше других групп испытуемых исправляли их. Таблица 2 Группа испытуемых Среднее количество ошибок, допускаемое одним испытуе¬мым. Число ошибок, исправляемых одним испытуе¬мым под влиянием оценки. до оценки после оценки Здоровые испытуемые 1,3 0,8 0,5 Больные органич. поражен. гол. мозга 4,5 2,8 1,7 Больные шизофренией 3,2 3,4 -0,2 Результаты этой серии исследования позволили сделать вывод о влиянии оценки экспериментатора. О влиянии ожидания оценки на дея-тельность человека писал Б.И. Пинский: оно гложет стимулировать и мо¬жет ухудшать качество работы. Результат достижения зависит от соот¬ношения этих двух моментов в конкретной деятельности человека. Влияние оценки экспериментатора по-разному отражается на работе наших испытуемых — здоровые испытуемые после отрицательной оценки экспери¬ментатора оказались более критичными к своим суждениям и исправляли допущенные ошибки. Некоторые больные /как например, больные с органическим снижением/ тоже могли улучшить результаты своей работы, од¬нако, по сравнению со здоровыми испытуемыми работали медленнее, ху¬же ориентировались в задании, затруднялись в подборе нужных слов. Другие больные оставались безразличными к исследованию, некритичность их суждений не поддавалась влиянию оценки экспериментатора. К таким больным, например, можно отнести больных шизофренией. При исследовании некритичности к суждениям, действиям и вы-сказываниям естественно встал вопрос, не связан ли данный вид не-критичности с уровнем обобщений больных. Проведённое исследование позволило нам сделать вывод о том, что некритичность к суждениям не всегда связана со снижением уров¬ня обобщений больных. По данным экспериментально-психологического исследования оказалось, что многим больным доступно выполнен» за-даний, требующих понимания простых и сложных обобщений. Однако, побуждения, приводящие к совершению адекватных действий, неустой-чивые. Для некоторых больных выполнение экспериментальных проб не является значащим, у них не выявляется потребности в достижении положительных результатов своей, работы /что вытекает также из все¬го отношения больных к исследованию, к факту проверки умственных возможностей/. Однако, как указывает А.Н. Леонтьев, «Деятельности без мотива не бывает, «немотивированная» деятельность — это деятель¬ность, не лишенная мотива, а обладающая субъективно и объективно скрытым мотивом». Поэтому, «безучастное» поведение? больных пря ис¬следовании обусловлено измененной их мотивацией. В.В. Николаева в своей работе отмечает: «Одним из основных показателей такого /целе¬направленного — авт./ поведения является позиция больных во время исследования, которая может быть адекватной установка! личности или неадекватной, устойчивой или лабильной. Она отражает в известно! степени и позицию больных в реальной жизни». Наши больные обнаружи¬вали нарушение основного показателя сохранности личности, наруше¬ние личностно-мотивационной сферы. Некритичность к своим суждениям вытекает из изменённой мотивации больных, они допускают ошибки, иду¬щие от её неадекватности. Таким образом, данные, приведенные в этом параграфе, показы¬вают, что нарушение критичности к своим суждениям выходит за рамки нарушения критичности мышления. Оно значительно шире и связано с некритичностью к себе, к своей личности. II. Некритичность к себе, к оценке своей личности. Второй вид нарушений критичности выступает как нарушение понима-ния больным своего места и своей роли в жизни, в ситуации, нарушение понимания своих достоинств и недостатков. Оба вида некритичности /некритичность к своим суждениям и некритичность к оценке своей личности/ неразрывно связаны, неотделимы друг от друга. Особенно ценным оказались для суждения об этом виде нарушения критичности данные историй болезни. Некритичность к оценке своей личности в несколько более изо-лированном виде выступала в отдельных экспериментальных методиках. При исследовании методикой самооценки интересным оказалось сравне¬ние результатов здоровых испытуемых и больных. Так же как в опытах СЛ. Рубинштейн, здоровые испытуемые обнаружили тенденцию к отметке «чуть выше середины». У них не выступало склонности к крайним от¬меткам. Даже тогда, когда они говорили, что полностью здоровы или счастливы в настоящее время, свои отметки ставили гораздо ниже верхних точек. У больных же подобное «позиционное» отношение к эксперимента¬тору было иным — проявлялась тенденция к крайним отметкам. Иногда самооценка была завышенная, как например, у больных хроническим алкоголизмом, особенно по нравственным качествам. В других случаях например, у больных шизофренией, некритическое отношение к своей личности проявлялось в том, что больные подменяли оценку себя созданием идеального образа, т.е. они оценивали особенности какого-то вымыш¬ленного образа, на который хотели бы быть похожими. У некоторых же больных, например, органическими заболеваниями головного мозга, проявлялась правильная, адекватная самооценка. По методике «Уровень притязаний» также выступили особенности в его формировании. Не у всех больных Армирование уровня притяза¬ний обнаруживало зависимость от успехов задач. Например, больные шизофренией очень редко обнаруживали такую зависимость. Довольно редко уровень притязаний адекватно формировался также и у больных хроническим алкоголизмом. Чаще всего формирование уровня притязаний зависело от успехов задач у больных органическими поражениями го-ловного мозга. Влияние успехов предыдущих задач наглядно выступает в мотивировке самих больных. Для выяснения мотивировки по оконча¬нии работы с данной методикой мы просили испытуемых объяснить, ка¬ким образом, по какому принципу они выбирали задачи. Из табл.3 вид¬но, что мотивировка выбора задач разнообразная. У некоторых больных выступала достаточно адекватная мотивировка /например, у боль¬ных органическими поражениями головного мозга/; часть больных выбирали задачи без какой-либо системы для себя, действовали бездум¬но /к таким больным можно отнести больных хроническим алкоголиз¬мом/; другие больные выбирали задачи необычным, странным образом, сопровождали свой выбор расплывчатыми, резонёрскими высказывания¬ми /чаще всего это были больные шизофренией/. Таблица 3 Диагноз Уровень притязаний Адекватный /об¬наруживает за¬висимость от ус¬пехов задач/. Неадекватный /не обнаруживает зависи¬мость от успехов задач/. Примеры мотивировки выбора задач больными. Хронический алкоголизм. 9 31 1. Нечётные, а потом чётные. 2. Начал с 7, считаю это число счастли¬вым для меня, а потом без разбору. 3. Выбирал нечётные. Органическое поражение го-ловного мозга 17 23 1. Боялась ошибиться. 2. Раз не справился, стал брать полегче. 3. Любую, вы же сами сказали, что юж¬но любую. Шизофрения. 6 34 1. Начал с трудных, затем полегче, предпочитаю трудности в жизни, хотя на¬до бы от простого к сложному позна¬вать. 2. Начал с II верю в это число, а по¬том как попало. 3. Чтобы начать своё размышление, надо брать с основы, мы не можем мыслить над чем-то, не зная причины… вот и все. Таким образом, оказалось, что формирование уровня притязаний больных непосредственно связано с мотивом выбора номеров задач, очень редко уровень притязаний формировался у больных шизофренией; мотивы выбора номеров задач были странные, сопровождались резонёрскими высказываниями. У больных хроническим алкоголизмом уровень притязаний формировался адекватно тоже редко; эти больные выбирали номера задач бездумно, действовали нецеленаправленно. Чаще всего уровень притязаний формировался адекватно у больных органическими поражениями головного мозга; при выборе задач эти больные руководствовались предшествующими успехами и неудачами, наиболее адекватными мотивами. Об отношении больных к себе свидетельствует не только уро¬вень притязаний, но также и описание больными своего характера /в письменном виде/. Однако, если здоровые испытуемые характериЗовали себя сдержанно, то больные писали много, не ограничивали себя временем, отмечали в основном положительные черты своего характера. Как правило, здоровые испытуемые в своих описаниях об¬ращались к мнению окружающих людей. Ни в одной группе больных это¬го факта не наблюдалось. Следует отметить, что выделение положительных черт своего ха-рактера больными было неодинаково. Так например, одни больные /например, хроническим алкоголизмом/ подчёркивали свои положительные качества, бравировали ими, у них наблюдалась хвастливая оцен¬ка. Высказывания других больных /например, шизофренией/ были резонерскими, больные писали о том, какими они должны быть, какими они хотят себя видеть, т.е. они описывали не свой характер, а тот идеал, к которому стремились. Некоторые больные /как например, органическими поражениями головного мозга/ хотя и подчёркивали свои положительные качества, но их оценка более всего приближалась к действительности. Мы попытались провести сопоставление полученных экспериментальных данных с клиническими. В.В. Николаева отмечает, что сравнение субъективного и объективного анамнеза в истории болезни даёт возможность определить, имеется ли у больного сознание болезни, правильно ли больной оце¬нивает своё состояние, какие переживания возникают у него в связи с заболеванием. Наши данные подтвердили вывод В.В. Николаевой о том, что у больных нет прямой зависимости между степенью дефекте и представлением больного об этом дефекте. Приведём пример. Больной Т., 1952г. рождения, образование среднее, диагноз -шизофрения, приступообразно-прогредиентное течение. Из анамнеза. Отец больного лечился в психиатрической больнице. Больной в детстве был капризным, плаксивым. В школьном возрасте повышенно раздражительный, нетерпеливый. С 14 лет изменился по характеру, стал замкнутым, снизилась успеваемость. Появились аффективные колебания настроения. Вместе с тем поя¬вился повышенный интерес к химии. Окончил 10 классов. Служил в армии. В это время впервые появилась очерченная мания. Чувствовал себя бодрым, активным, увлекался философией. Читал мас¬су литературы, стал интересоваться проблемами долголетия, строил фантастические планы на будущее, высказывал мысль, что обладает особыми способностями. В декабре 1972г. появился приступ, во время которого испытывал сердцебиение, страх, повторял, что он умирает. Был госпитализирован. Психическое состояние: состояние больного определялось атипичной манией. Настроение без признаков жизнерадостности. Выражен речевой напор. Больной считает, что может лечить окружающих его больных. Вместе с тем высказывает мысль, что он какой-то «странный» человек. В отделении занимается «самообразованием» переписывает словарь иностранных слов, учебники». При экспериментально-психологическом исследовании боль¬ной не высказывает жалоб на умственную работоспособность, го¬ворит, что он «просто переутомился», что в больнице «всю па—мять отняли». Выполняя задания, больной постоянно допускал ошибки самого различного характера — конкретные, связанные с разно плановостью суждений, бездумные и т.д. При указании на них экспериментатора, совершенно не огорчается: «Лет через пять я бы вам правильно ответил». Не справившись даже с лег¬кими заданиями, больной беспечно заявляет: «… придётся оставить так, где-то ошибся, а где — неважно, пусть так останется» /методика Эббингауза, куб Линка/. Экспериментатор вы¬ражает огорчение по поводу неудач больного при решении таких несложных заданий, напоминает, что данное исследование представляет интерес для лечащего врача больного. В ответ больной заявляет: «Вы знаете, вы нарушили мой покой». Самооценка больного неадекватная, сопровождается резонерскими высказываниями: в первой категории /здоровье/ он ставит отметку ниже середины и даёт такое объяснение: «Я болен душевно, болен по характеру, по переживаниям того, что делается, суммарно. А так я здоров, я не должен быть в больнице; по уму ставит отметку чуть выше середины: «Надо совершенствоваться!»; в третьей категории, ставит отметку чуть выше второй категории, объясняя это так: «Я так поставил для красоты, видите, какая красивая линия получается, вы потом соедините их». По счастью отметка больного чуть выше середины: «Я еще не достиг совершенства!» На вопрос экспериментатора, какого человека он считает счастливым, больной отвечает: «Таких нет! Счастье мгновенно!» В методике по формированию уровня притязаний берет самую трудную задачу и постепенно спускается к самой легкой: «Предпочитаю трудности в жизни». Неуспех не огорчает больного, он не меняет избранного способа решения. Больной некритичен к оценке своих возможностей и при описании своего характера. Говорит о себе в третьем лице. Характеризует себя следующим образом: «Энергичен. Чрезмерно разумен, разборчив. Одиночеству приписывает материальную основу. В заложенных способностях все время дооценивает и отводит нужное место труду и времени. Одинок. Застенчив в немеру. В рассуждении лишний раз подчеркивает, что секунда весит тонну. Всегда интенсивно рассуждает. Применяет методику анализа, обобщения и упрощения. По отношению к противоположному полу всегда проявляется повышенная активность. На этой почве большое количество переживаний. Целенаправлен. В убеждениях уверен, хотя знает, что существуют этапы развития и мышление похоже на воду, которая находится в постоянном движении. Аккуратен. Трудолюбив. Обидчив. Производит различные классификации окружающей среды и отводит своему интеллекту должное место. Считает всегда, что ничего не знает. А если знает, то не¬достаточно глубоко. Видит и любит, когда льстят». При описании больным своего состояния также не выступило представления больного о своем дефекте: больной не отмечает ни¬каких недостатков у себя, основные переживания у него связаны с пребыванием в больнице, его тяготит только больничная обстановка: «Никогда так не волновала окружающая обстановка, обстановка усугубляется замкнутостью помещений. А самое главное — это психиатрические решетки. Они повсюду и повсеместно». В конце исследования экспериментатор интересуется мнением больного об оценке своих достижений, спрашивает, доволен ли больной собой, какую бы отметку он себе поставил. Боль¬ной говорит: «Я считаю, что сделал очень плохо, на двойку. Я должен, обязан сделать лучше, и через три года сделаю лучше, на¬до, необходимо совершенствоваться, у каждого есть своя точка зрения, свои критерии. Каждый человек по-своему интересен, неинтересных людей нет». Таким образом, по данным экспериментального исследования вы-ступает выраженная некритичность больного к оценке своей личности, своих возможностей. Он считает себя «целенаправленным», очень спо-собным, одаренным человеком, который «применяет методику анализа, обобщения, упрощения», «производит классификации окружающей среды», считает, что вскоре /»через пять лет»/ он достигнет совершен¬ства. В то же время при выполнении экспериментальных заданий боль¬ной не обнаруживал целенаправленности, был некритичен к своим ошибкам, к коррекции экспериментатора, ко всему исследованию, безразличен к своим достижениям. Некритичность больного сочеталась с фор¬мальным пониманием, он ставит себе «двойку» за работу. Однако, не огорчается при неуспехе даже в простых заданиях у него не формировалось зависимости между степенью дефекта и представлением о нём. Данные, описанные в этом параграфе, говорят о том, что кри¬тическое отношение к себе было нарушено у всех больных. Однако, проявление этого нарушения выступало при экспериментально-психологическом исследовании по-разному. У некоторых больных некритическое отношение к себе выступало в виде пониженной самооценки -чаще у больных органическими поражениями головного мозга/. У других некритичность в отношении своей личности проявлялась в неадекватно повышенной самооценке, приближающейся к некритичной самооценке олигофренов. Такое отношение к своим возможностям чаще наблюдалось у больных хроническим алкоголизмом» У третьих больных не удавалось раскрыть какого-либо определённого отношения к себе, к оценке своих достоинств и недостатков /например, у больных шизофренией/. Сопоставляя экспериментальные и клинические данные, можно выя-вить расхождение между внутренней картиной болезни, самооценки, самосознания и действительным состоянием больного. III. Некритичность к своим психопатологическим переживаниям. /бреду, галлюцинациям, иным психотическим состояниям/. Описанные нами первые два вида некритичности /к суждениям и к оценке своей личности/ вытекают из изменения структуры деятельности. Однако, имеется ещё особый вид некритичности, который доста¬точно рельефно выступает в клинике и носит характер моносимптома — некритичность к своим психопатологическим проявлениям. Данный вид некритичности рассматривается часто в психиатрии как критерий улучшения или ухудшения состояния больного. Чрезвычайно интересным является в этой связи исследование по-степенного угасания критичности к возникающим бредовым идеям, исследование формирования критического отношения при резидуальном бреде до полного восстановления критичности. Как предмет исследования не лишены интереса и сохранность критики, способность боль¬ных понимать болезненность возникающих у них навязчивостей, фобий ритуалов, изменение критического отношения к возникающим видениям в период ясного сознания при делириях и т.п. Особый интерес пред¬ставляет исследование критического отношения к перенесенным психо¬зам, депрессиям. С.С. Корсаков, указывая на признаки, по которым узнается выздоровление, на первое место ставит появление критичности, осознан» больным своей болезни. Показателем появления критичности считает меняющееся отношение больного к своему состоянию, к пребыванию в больнице: «… пока больной настойчиво просит его выпустить, это значит, что он ещё болен; когда он совсем выздоровеет, он поймёт, что судья относительно отпуска — врач, а не он сам». И.С. Консторум отмечает, что «…человек не может болеть «бездумно», в любое болезненное ощущение он привносит суждение и оценку, вследствие чего «ощущение» неизбежно становится «переживанием». Некоторые авторы придают большое значение динамике критического отношения больного к своей болезни на разных этапах её течения. Существенную роль играет некритичность к своим психопатологическим переживаниям при определении клиницистами ремиссии у больных шизофренией. Г.Е. Сухарева, например, указывает, что такой важный показатель ремиссии, как критичность, не всегда легко обнаруживается и для его выявления необходимо более тонкое обсле-дование. В связи с проблемой критичности встаёт важный вопрос для практики психиатрии. В клинике часто приходится разграничивать появление критичности от диссимуляции больных. Диссимуляция игра¬ет особенно важную роль в практике, поэтому мы уделяем ей такое большое внимание. Больные могли признавать то, что они были больны раньше ка¬ким-либо психическим заболеванием, но в настоящее время не выска¬зывали жалоб, строили реальные планы на будущее, прекращали писать свои бесконечные жалобы в различные инстанции, не настаивали на выписке. Однако, более тщательный анализ всех материалов /клинических и экспериментальных/ позволяет выделить здесь два возможных варианта. В одном случае это было проявлением выздоров¬ления больного, возникающей критичности. В другом — проявлением диссимуляции. За время своего пребывания в психиатрической больнице, в кон¬такте с другими больными приобретается некоторое «психиатрическое» образование. Больные интересуются различными вопросами психичес¬ких заболеваний, в том числе и вопросами выписки. «Определяющим мотивом диссимуляции, — отмечают Л.С. Лознанский и В.В. Чирко, -является желание больного как можно скорее выйти из больницы, пре¬дставить себя психически полноценным». У больных вырабатывается знание определённого отношения лечащего врача к поведению больных, Имея некоторый опыт общения с другими больными, они начинают осоз¬навать, что их быстрее выпишут, если они не будут настаивать на выписке, не будут высказывать жалобы на своё состояние. Даже не избавившись от них, больные понимают, что для быстрейшей выписке необходимо отказаться от жалоб, от настаивании на выписке. При помощи различных экспериментальных приемов иногда удается отграничить, что является признаком критичности, а что — тенденцией к диссимуляции. Сам по себе факт диссимуляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством ис¬тинной критики. Однако, по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики. При письменном описании своего состояния больным предлагалось отметить не только своё (физическое недомогание, жалобы, но также свои душевные переживания, связанные с ними, свои желания. Описа¬ние своего состояния, также как и описание своих характерологичес¬ких черт, вызывало положительную реакцию у больных. Как правило, больные подробно и детально описывали свое состояние. Проявились не¬которые особенности при выполнении этого задания больными с различ¬ными диагнозами. Оказалось, что наибольшие переживания, связанные с болезнью, выступали у больных органическими поражениями головного мозга. Больные чувствовали свою несостоятельноть, иногда даже преувеличивали свои болезненные ощущения, просили помощи. Больные шизофренией давали формальные описания, констатировали наличие или отсутствие каких-либо недомоганий, связывали их со своим бредом. Опи-сание своего состояния больными хроническим алкоголизмом носило защитный характер, больные не отмечали у себя каких-либо болезненных симптомов. Диссимулировавшие больные, в отличие от больных с подлинно критическим отношением к перенесенному психозу, иначе относились к экспериментальному заданию. Они старались обесценить исследова¬ние. Проявляли недовольство,. возмущались тем, что им назначили об-следование, говорили, что их не нужно проверять, что они абсолют¬но здоровы, что они попали в больницу из-за того, что хотели людям добра. Предложенные задания выполняли очень неохотно, постоян¬но обнаруживали желание прекратить исследование, говорили о неспра-ведливом к ним отношении. 3 то же время им была доступна коррек¬ция, они могли согласовывать свои действия с замечаниями экспериментатора. Некритичность таких больных к своим суждениям носит пар¬циальный характер, они довольно легко поддаются коррекции. Кроме того, при возникновении подлинной критичности перед вы-пиской больные при исследовании самооценки оценивают себя низко. Между тем, диссимулирующие больные при исследовании самооценки отмечают себя очень высоко, почти на самой вершине, особенно по критериям здоровья и счастья. Таким образом, экспериментальное исследование позволяет допол¬нить данные клиницистов о возникновении критичности и об отграничении подлинной критичности от диссимуляции, Недостаточное распоз¬навание диссимуляции может привести к социально вредным последстви¬ям /преждевременной выписке больных и возможности опасных действий/. ВЫВОДЫ. 1. Приведённые данные экспериментально-психологического исследова¬ния в сопоставлении с клиническими данными подтвердили правильность первоначально выдвинутой гипотезы о возможности дифференцировать понятие «критичность» по крайней мере в трёх аспектах: а/ критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям; б/ критичность к оценке своей личности; в/ критичность к своим психопатологическим переживаниям. Анализ полученных данных показывает, что каждый вид нарушения критичности характеризуется рядом особенностей, специфи¬ческих для данного вида некритичности. 2. Критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям является существенной характеристикой не столько понятийных процессов мышле¬ния, сколько его регулирующей Функцией, Степень сохранности регули¬рующей функции обнаруживается в градации отношений больных к своим ошибкам. Выявилась зависимость между качеством ошибок и критическим отношением к ним. Особенно трудно поддаются коррекции те ошибки, которые связаны с искажением мотивационной сферы. 3.Критичность к себе, к оценке своей личности означает понимание больным своего места и своей роли в жизни, в ситуации, понимание своих достоинств и недостатков. По этому параметру наблюдалась: а/ переоценка своей личности, полное игнорирование своей нетрудоспособности; б/ расхождение внутренней картины болезни и действительного состояния здоровья /вместо существенных признаков болезни больной видит причины своей несостоятельности в соматических заболеваниях либо в случайных обстоятельствах/. Это также удаётся выявить в процессе психологического исследования /включающего специальные эксперименты и самоописания больных/. 4. Критичность к своим им психопатологическим переживаниям /галлюцинациям, бреду, иным психотическим переживаниям/. Данный вид некритичности выступает часто как моносимптом и сочетается с доступностью коррекции по отношению к аффективно-нейтральным задачам. Особое проявление этого вида некритичности выступает в диссимуляции. Специальные приемы позволяют отграничить процессы истинного восстановления критичности от /нередко не поддающейся обнаружению в клинике/ диссимуляции. Диссимуляция содержит в себе элементы критичности, однако она часто противоположна истинной критичности. 5. Описанные виды некритичности и пути их обнаружения практически значимы для клиники. Они позволяют более точно определить истинное состояние психически больного. 6. Обнаруженные в клинике грубые виды нарушения критичности имеют вое значение для общей психологии, поскольку позволяют приблизиться к психологическому анализу критичности здоровых людей, представляющей собой одно из вершинных качеств личности. При исследовании алкогольного психического дефекта большое значение приобретает оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рассматривалась как вершинное образование личности, в патопсихологии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969; И. И. Кожуховская, 1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Это деление критичности на различные виды в известной мере условно, например оценка своей личности, несомненно, требует сохранности критичности к своим суждениям и т. п. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности. Характерные для алкоголизма изменения критичности проявляются в нарушениях критичности в мыслительной деятельности, обнаруживаемых с помощью предложенной нами совместно с В. А. Худиком (1982) методики, улавливающей затруднения больного в проверке и исправлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) самооценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оценкой по тем же показателям, производимой родственниками и близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной оценке при использовании опросника Айзенка и методики Дембо — Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психического дефекта. Установлено, что в течения заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации. IV — апатически — интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградации личности и характеризуется аспонтанностыо в сочетании с <пустой> интровертированностью, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему. Предлагаемая здесь систематика типов личностных изменений при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на исчерпывающий характер. Однако, учитывая то, что выделенные типы личностных изменений отражают картину алкогольной психической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в динамике, они могут способствовать определению стадии заболевания, степени и характера психического дефекта. Установление типа личностных изменений может быть использовано для психотерапевтической и реабилитационной работы, включающей и психокоррекционные занятия, проводимые психологом. Для получения объективного представления о больном патопсихолог сопоставляет обнаруженные у него личностные изменения с данными об интеллектуально — мнестическом уровне. Динамика этого уровня — от незначительных и в известной мере обратимых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе исследования ошибочных суждений по типу недостаточной последовательности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с нарушениями критичности в мыслительной деятельности — характеризует степень выраженности органически — деструктивных изменений в головном мозге. Патопсихологических исследований при алкогольных психозах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято в нашей лаборатории у больных с алкогольным делирием (И. Б. Омелаенко, 1983). Для исследования использован как наиболее адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена четкая динамика перцепции при сравнении показателей, получаемых с помощью метода Роршаха, на различных стадиях белой горячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия — оптико — гностические, цветоощущения, снижение аналитико — синтетических возможностей, хаотичность восприятия, элементы персеверации и конфабуляции. В сфере личностных особенностей отмечался сдвиг к интроверсии, импульсивная, неуправляемая аффективность. Интерпретация изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожающий характер воспринимаемых больным образов. По выходе из белой горячки на фоне восстановления перцептивной деятельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруднения цветоощущения, явления неадекватного аффективного синтеза), отмечался сдвиг в сторону экстратенсии.