Экзамен по дисциплине «Патопсихология» для КПМИП

18. Нарушение познавательной деятельности у больных эпилепсией. Эпилепсия — это эндогенное психическое заболевание, возникающее вследствие воздействия на ЦНС неких вредностей, природы которых мы достоверно не знаем, с хроническим течением. Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмами, а также изменениями психики, нередко достигающими степени выраженного слабоумия. Психическая деятельность больных эпилепсией характеризуется наличием 3-х основных групп нарушений: 1. нарушения динамики психической деятельности; 2. комплекс нарушений познавательной деятельности; 3. изменения личности. Нарушения динамики психической деятельности при эпилепсии. Эпилептическая картина болезни характеризуется двумя основными феноменами нарушений динамического аспекта мышления: 1. замедленность психической деятельности; 2. ее инертность. Они привлекают наше внимание при первом же общении с больным. При проведении психодиагностического обследования замедленность психической деятельности обнаруживается уже на ориентировочном этапе: больной не сразу ориентируется в инструкции, даже самая простая инструкция требует медленного многократного повторения, «вдалбливания» ее в сознание больного. При выполнении диагностических проб, требующих высокого темпа интеллектуальной деятельности, больные эпилепсией, как правило, его не обнаруживают. Если корректурная проба в норме выполняется за 1,5 страницы за 10 мин, то больной эпилепсией за это время может выполнить ½ или 1/3 стр. Если больному предлагается для диагностики внимания таблицы Шульте, то в норме на 1 таблицу испытуемый затрачивает 35-40 сек, а больной эпилепсией — 2-3 мин и более. Замедленность психической деятельности теснейшим образом связана с ее инертностью (вязкостью, тугоподвижностью). Инертность тоже обнаруживается уже на ориентировочном этапе и проявляется в трудностях переключения с одной инструкции на другую, перехода из одной экспериментальной ситуации в другую. Если больному сначала предложить методику «4-й лишний», а затем «Классификацию», то испытуемый делает попытки перенести принцип выполнения предыдущего задания на последующее. Участвуя в простом ассоциативном эксперименте (испытуемого просят называть любые существительные как можно скорее, не перечисляя названий предметов, находящихся вокруг), здоровый человек группирует перечисляемые понятия в смысловые блоки по 5-7 элементов, легко переходя с темы на тему. Больной эпилепсией, затронув какую то тему, пытается максимально ее использовать (перечисляя всевозможные виды овощей или животных), и не может переключиться. Т.е., наблюдаются реакции персеверативного характера. Замедленность и инертность психической деятельности больных эпилепсией теснейшим образом связаны с характером и динамикой патологического процесса в мозгу. Эпилепсия, как хроническое психическое заболевание, никак не должна быть спутана с эпилептоидностью, как личностной характеристикой, которая наблюдается в норме как конституционально-типологическая черта («зануды»). Выраженная эпилептоидная акцентуация наблюдается и при патохарактерологическом развитии личности, при пограничных личностных расстройствах – психопатиях. Замедленность и инертность психических процессов наблюдаются и в когнитивной сфере эпилептоидов, как устойчивые индивидуально-психологические особенности, могут быть очень резко выражены и эта тугоподвижность психики затрудняет жизнь и коммуникации этих людей. У больных эпилепсией явлений истощаемости и астенизации не наблюдается. Скорее устанет психолог, чем больной. В процессе патопсихологического обследования прежде всего обнаруживаются нарушения памяти больного эпилепсией. При этом страдает как процесс запоминания, так и сохранения и воспроизведения информации. Выраженность этих нарушений может быть различной: меньше – на начальных стадиях заболевания, больше – на отдаленных. Степень выраженности зависит также от злокачественности процесса. Чем чаще и полиморфнее пароксизмы, тем злокачественнее процесс и тем более выражен дефект. При заучивании 10 слов кривая запоминания больных эпилепсией сниженная и платообразная. Кроме того, при таком заучивании стимульного ряда отчетливо обнаруживается инертность самих процессов заучивания и воспроизведения: больной инертно повторяет один и тот же набор слов (5 или 6 из 10) или включает новое слово, которого не было в предлагавшемся ему стимульном ряде, и это включенное лишнее слово он не может оттормозить. Больной последовательно, раз за разом вносит этот лишний элемент в воспроизведение, и никакая коррекция не может изменить сложившийся стереотип. Есть один интересный парадокс в мнестической деятельности больных эпилепсией: продуктивность воспроизведения в условиях опосредованного запоминания при эпилепсии ниже, чем при непосредственном запоминании. В норме в условиях опосредованного запоминания (пиктограмма) показатели воспроизведения всегда выше, чем, скажем, в методике «10 слов»: а  x  a (х – рисунок, с помощью которого испытуемый запоминает). В норме происходит совмещение содержания рисунка и значения слова. При эпилепсии мы наблюдаем такую картину: а  x  х (воспроизведение не стимульного слова, а содержания рисунка). И даже это содержание больной может воспроизвести неточно, несмотря на то, что в рисунке пациент старается максимально точно отобразить значение стимульного слова. При других формах органической патологии, при неврозах, как и в норме, звено опосредования повышает качество воспроизведения, при эпилепсии – наоборот: опосредование затрудняет, зашумляет воспроизведение. Почему? Точного ответа нет. Гипотеза № 1: у больных эпилепсией сужен объем внимания, кроме того это сужение объема внимания выступает на фоне выраженной инертности психических процессов. Больной эпилепсией понимает инструкцию, но, с трудом переключаясь, в силу сужения объема внимания, теряет инструкцию при переходе с одного элемента задания к другому. Или идет переформулировка инструкции – не запомнить, а нарисовать. Братусь выдвигает другую гипотезу (№ 2). У больных эпилепсией, в силу инертности их психической деятельности, происходит смещение цели выполнения задания на частные операции: цель дана (в инструкции) – рисовать, чтобы запомнить, а у больного происходит смещения цели на сам процесс рисования. При запоминании и воспроизведении смыслового материала (текстов) на начальных стадиях заболевания при нерезко выраженном дефекте больной эпилепсией, будучи заинтересованным в успехе, справляется с заданиями. На отдаленных стадиях болезни при выраженном дефекте наблюдается пропуск смысловых кусков текстов и явления амнестических западений в речи (забывание слов). Одновременно появляется замедленность темпа речи. (олигофазия – замедленность темпа речи плюс забывание слов). Иногда такое забывание слов обнаруживается в простом эксперименте на узнавание. Если больному (с выраженным эпилептическим дефектом) предлагают карточки с изображенными на них предметами – больной описывает, как выглядит предмет, правильно определяет его функцию, но не может вспомнить его точное название. (Страдает номинативная функция речи). Легко откликается на подсказку. Иногда забывание слов возникает на фоне массивной противосудорожной терапии, которая, с одной стороны, уменьшает припадки, усиливает тугоподвижность и инертность психики. Забывание слов может быть связано еще и с этим фактором. Инертность и тугоподвижность психики эпилептика отражаются и на протекании мыслительной деятельности. Это выражается в трудностях изменения программы при переходе от одного задания к другому, особенно если они структурно отличаются. Обстоятельность мышления при эпилепсии один из наиболее значимых симптомов нарушения психической деятельности. Особо проявляется в различных заданиях на классификацию. Больные обычно составляют очень дробные, измельченные группы. Разделяет животных на хищных, травоядных, домашних, диких и пр. Одной из характерных особенностей больных эпилепсией является употребление уменьшительно-ласкательных суффиксов (собачка, кошечка, цветочек и т.п.). Обстоятельность мышления больных эпилепсией отчетливо проявляется в пиктограмме в стремлении до крайней степени детализировать рисунок. Если в норме все рисунки пиктограммы умещаются на 1 стр., то образы ассоциативной продукции больного эпилепсией могут занимают 2-3 стр. Изображая «вкусный ужин», эпи-больной рисует и накрытый стол, и людей вокруг него, и буфет с закусками, и часы, показывающие время ужина и т.д. При этом больной сокрушается, что не все еще нарисовал. Т.е., изображается целая сцена. А вместо «вкусный ужин» воспроизводит «вечеринка». Обстоятельность в звене опосредования. Для мышления больных эпилепсией на отдаленных стадиях течения болезни характерно снижение операционального уровня мыслительной деятельности. Больные не понимают переносного смысла пословиц (методика «Сравнение пословиц, метафор и фраз»). «Куй железо, пока горячо» — пояснение больного «Оно мягкое, пока горячее». Т.е., больной понимает пословицу буквально, а переносный смысл от него ускользает. В более легких случаях больной может выделить общий признак между предметами, но при усложнении задания операции анализа, синтеза, обобщения для него невозможны. «Эффект потолка» — снижение уровня мыслительных операций: обобщенные связи больной начинает заменять конкретно-ситуационными. Например, выполняя методику «Классификация предметов», больной объединяет овощи, посуду и туда же кладет изображение женщины. «Это- кухня, женщина варит обед». Вместо выделения общего признака идет построение ситуации по принципу пространственно-временного сходства. Одним из компенсаторных приемов, с помощью которых больной эпилепсией предпринимает попытку выйти из затруднения, является резонерство. Оно создает для пациента иллюзию разрешения мыслительных трудностей. Резонерство при эпилепсии несет все свои классические признаки – выраженная потребность в рассуждательстве, яркая эмоциональная окраска резонирующих суждений, отчетливо звучащая нравоучительная нота. В отличие от резонерства больных шизофренией больной эпилепсией учит собеседника жить (плюс замедленность речи). В резонерстве больных эпилепсией отчетливо просматривается непродуктивность мышления. Приведем пример. Больному предлагается сравнить понятия «слон» и «муха». Нужно установить сходство и различие. «Муха – это насекомое, причем, имейте в виду, вредное насекомое. Учтите, мухи бывают разные…». Яркая эмоциональная окраса, значительность высказываний, лексика, характерная для морализаторства, отсутствие продуктивности, обстоятельность – целая совокупность особенностей эпилептического мышления. Чем длительнее и злокачественнее болезненный процесс, тем резче выражены эти особенности. 19) Расстройства личности при эпилепсии. Нарушения личности при эпилепсии относятся к вторичным м третичным нарушениям. Вторичные нарушения – неудачные способы адаптации к дефекту (дефект – это первичные нарушения — нарушения динамики протекания нервных процессов с инертностью и трудностями переключения, с преобладанием процессов торможения в НС. Нарушения динамики психической деятельности, ее заторможенность (как следствия мозгового поражения) приводят к снижению уровня познавательных возможностей и нарушениям в эмоциональной сфере больных: нарушения операциональной стороны мышления, сужение внимания, отсутствие гибкости поведенческих программ; эмоциональные инертность и застойность  длительная память на обиду) – таким образом. вторичные нарушения — это конфабуляции при запоминании, резонерство, слащавость и угодливость в контактах с окружающими как реакция на свой дефект, злопамятность как личностная черта, эгоцентризм при суженном внимании и инертности. Третичные нарушения как реакция больного на негативное отношение окружающих: завышенная, некритичная самооценка, чрезмерно позитивное самоотношение, некритичное отношение больного к степени тяжести своего дефекта (как реакция на страх окружающих перед его припадками). У пациентов формируется настороженность и скрытая недоброжелательность по отношению к другим людям; сокращение временной перспективы жизни, ее неопределенность (что наблюдается у любого больного-хроника). Эти качества сказываются на уровне социальной адаптации больных эпилепсией. В ходе психокоррекционной работы необходимо обрисовать пациенту доступную перспективу жизни с учетом его дефекта. Фармакологическое лечение эпилепсии необходимо. Прием соответствующих препаратов очень хорошо купирует припадки, нормализует расстройства сознания, настроения. При своевременно начавшемся лечении, проходящем по индивидуальному плану успехи достаточно ощутимые. Но личностные изменения никакая фармакотерапия скорректировать не может. Эффект дают разнообразные формы психокоррекционной работы. Наиболее успешна групповая психотерапия, в ходе которой удается несколько смягчить злопамятность и озлобленность больных, сделать их более уживчивыми, мягкими, снять немного эгоцентризм, учит сопереживанию. Показана трудотерапия – адекватное состоянию больного назначение трудовых процедур. Все эти методы могут привести к изменению в лучшую сторону тяжелого характера эпилептика. Путь децентрации – смягчение эгоцентризма больных. Путь веры (в Бога) – для тех больных, кому этот путь оказывается доступен. Само обращение к религиозным обрядам, усвоение нравственных постулатов приводит к смягчению внутреннего облика больного эпилепсией. Другой путь – поиска и нахождения идеала (например, альтруистического, помощи другим людям). Путь самосовершенствования (в духе Л.Н.Толстого), личностного роста. Больной эпилепсией может оставаться полностью интеллектуально сохранным (напр., князь Мышкин в «Идиоте» Достоевского). Существуют различные формы эпилептической болезни: подкорковая, височная, симптоматическая эпилепсия, вызванная интоксикацией, и всем им свойственны различные психологические признаки. Существуют загадки эпилепсии. Чаще всего клиническая картина болезни сопровождается вышеописанной картиной расстройств. Но есть необъяснимые случаи, когда даже длительно протекающее заболевание с массированными припадками и пр. эпилептического дефекта не дает. Т.е., эпилепсия есть, а психического дефекта – нет. Это бывает редко, но бывает. Почему – неизвестно. Психологическим качеством, защищающим от дефекта, может быть творческий потенциал личности (Магомет, Достоевский, Ван Гог). Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с с помощью методики незаконченных предложений (И. В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют характеризовать .систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов. Например: «Если все против меня… я стараюсь, чтобы все было хорошо»: «Люди, с которыми я работаю… очень хорошие». Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт аффективной вязкости, умилительности. Иногда при изменении обстановки исследования, при внесении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компонент эпилептической аффективной пропорции — взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладанием в картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность: «Если все против меня, то… я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь». В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические. Они соответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям личности, которые в психиатрической литературе получили название «гиперсоциальности эпилептиков» (F, Mauz, 1937): «Я всегда хотел… жить и трудиться на благо коллектива»; «Моей самой большой ошибкой было… то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям». Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная актуальность для больных вопросов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни проявлялось такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к болезни больными рассматривались фразы, обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в коллективе, отношение к прошлому и т. д.: «Когда меня нет, мои друзья… нет друзей у больного человека»; «Когда-то я…. был такой, как все, у меня не было припадков»; «Самое худшее,. что мне случилось совершить, это… заболеть». Анализ полученных данных в соответствии со степенью выраженности психического дефекта у обследованных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих нарушениях самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: «Думаю, что я достаточно способен, чтобы…» заканчивает следующим образом: «…учиться в институте». Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: «Моя мать и я… сидим дома». Методика «незаконченных предложений» дает объективное представление о характерологических изменениях больных эпилепсией и может быть использована для определения степени выраженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и экспертных вопросов, а также в индивидуальном построении реабилитационных мероприятий. 20) Нарушения психической деятельности при органических поражениях ЦНС разного генеза. Диффузными эти нарушения называются, потому что поражение мозга не локализовано, как при эпилепсии, в строго определенных участках мозга, а «размыто»: мозг страдает как целое, без выраженных признаков локальной патологии экзогенной природы. Рассмотрим круг заболеваний, связанных с поражением функционирования мозга в целом. Это заболевания, связанные с — влиянием на мозг различных вредностей (интоксикации разного рода: химические, ртутные и т.п.); — с воспалительными поражениями мозговых оболочек; — с последствиями травм мозга без жесткой локализации (мозга в целом — сотрясения и т.п.); — диффузные сосудистые поражения мозга (атеросклероз без выраженной локализации, когда страдает питание мозга из-за поражения разных его участков; — вирусные, сифилитические поражения с поражениями коры. Т.о., имеется в виду весьма обширная группа заболеваний. Клиническая картина их разнородна. Что же позволяет их объединять? Разные по клинике и генезу заболевания имеют сходство в психологической картине нарушений. Сходство психологической картины нарушений заключается в единообразии динамики психической деятельности при всех этих заболеваниях. Основными динамическими характеристиками являются: — замедленность протекания психических процессов; — истощаемость психической деятельности ( невыносливость к нагрузкам – физическим, интеллектуальным и эмоциональным); — лабильность психической деятельности больных. Эти особенности характерны для всей группы болезненных форм. В чем же они состоят? Замедление темпа психической деятельности у всех типов больных обнаруживается на самом первом этапе обследования: этапе врабатываемости. Начальный этап ЭПИ не всегда отражает истинный темп интеллектуальной деятельности, доступный больному. На первом этапе наблюдается произвольное снижение темпа, чтобы лучше понять инструкцию. Это связано с высокой мотивированностью больных на качественное выполнение заданий. Затем идет повышение темпа и новое замедление к концу выполнения пробы. На завершающем этапе выполнения заданий истощаемость психической деятельности больных проявляется не только в снижении темповых характеристик, но и в появлении разного рода ошибок. Ошибки часто наличествуют и на ориентировочном этапе выполнения задания. В пробах на память (10 слов) количество слов, воспроизведенных испытуемым, в начале и в конце существенно меньше. В пробах на внимание количество ошибок больше в начале и в конце выполнения задания. В методике «Классификация», в которой много элементов для манипуляции, у больных с диффузными органическими поражениями мозга часто встречаются ошибки внимания: больной собирает несколько одноименных групп. При этом он не видит, что собрал две группы животных, инструментов и пр., однако сразу реагирует на замечание экспериментатора: т.е., он критичен к сделанным ошибкам. Эмоциональная сфера также расстроена: на этапе врабатываемости больные реагируют настороженностью, неуверенностью («Я не сталкивался с такой работой»). В конце на фоне истощаемости – раздражительность, нервозность, дисфорические реакции. Иногда медленная ориентировка при выполнении любой пробы сочетается с неравномерностью интеллектуальной деятельности: лабильность уровня достижений, работоспособности. Периодически происходит спад продуктивности психической деятельности, резкое снижение ее уровня, больной делает больше ошибок и т.п. Иногда лабильность выражена столь резко, что уровень мыслительной деятельности больного, минуту назад производившего впечатление полностью сохранного, вдруг падает до дементности. Такие западения чаще встречаются и резче выражены при злокачественных процессах, например, сифилисе мозга. Иногда в середине пробы больной с диффузным поражением впадает в состояние оглушенности: не реагирует на замечания, растерян, цель задания теряется. Эти периоды непродолжительны и зависят от тяжести и длительности заболевания, остроты актуального патологического состояния больного. Меньше выражены в ремиссии. Что происходит с когнитивной деяельностью больного в эти периоды падения продуктивности? Особенно ярко психический дефект выступает в пробах, требующих высокого темпа и способности к распределению внимания, т.е., в сложных по структуре пробах (напр., таблицы Шульте). При работе с таблицами Шульте больной беспрепятственно находит несколько цифр, потом вдруг «застопоривается»: «Нет! Нет числа 10 – и все!». Попытки убеждения не помогают — «нет – и все!».Только случайно наталкивается на это число. Динамика выполнения пробы неравномерна. Чем длительнее исследование, тем чаще повторяются и грубее становятся эти западения. Что происходит с мышлением в период «западения»? Больной напоминает слабоумного. Эффект лабильности мышления проявляется в том, что хороший уровень обобщения при выполнении интеллектуальных проб вдруг подменяется конкретно-ситуационным: т.е., нарушается операциональная сторона мышления. Потом больной снова возвращается к обобщенному уровню мыслительных операций и даже может исправить ошибки. Всегда ли в период истощаемости у таких больных нарушается мышление? Нет, не всегда. При длительном заболевании возникает явление энцефалопатии: диффузных повреждений мозговых клеток. При энцефалопатиях наряду с нарушениями динамики у больных наблюдаются стойкие качественные нарушения мышления. Они состоят в снижении операциональной стороны мышления, в конкретно-ситуационном уровне обобщений. У больных этого типа могут отчетливо наблюдаться трудности выполнения заданий во внутреннем плане (планирование, установление последовательности этапов, контроль за умственным действием). В психологической диагностике органического синдрома при диффузных поражениях мозга важное значение приобретают исследования личности. Отдаленный период синдрома чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или умеренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности (характеропатический вариант органического психосиндрома по Т. Bilikiewicz, 1960). В ситуации исследования эти больные чаще всего обнаруживают выраженную аффективную лабильность (с ней в известной мере Б.В. Зейгарник связывает и истощаемость психических процессов). Личностные проявления у больных, страдающих диффузными поражениями мозга, отличаются большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологического исследования. Повышенный нейротизм сочетается с интроверсией, но чаще с экстраверсией. При исследовании по методике Дембо-Рубинштейн чаще всего отмечается полюсная самооценка — максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На самооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффективная лабильность, крайне легко возникает самооценка ситуационно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эйфорически-анозогнозический характер. В известной мере клиническим проявлениям соответствует характерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях — ригидный тип уровня притязаний, не корригируемого уровнем истинных достижений. Исследование личностных особенностей больных выявляло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически определялись присущие ему личностные изменения в виде ипохондрических, гипотимических, психопатоподобных состояний и т. п. У больных выделялись проявления дистимии, возбудимости, аффективной лабильности, демонстративности, снижения волевого контроля за процессом и оценкой результатов деятельности, слабодушие.