Делегирование врачебной деятельности

Если средний медицинский персонал умеет, готов или в исключительных случаях обязан брать на себя врачебные задачи и соответствующий орган передает их реализацию среднему медицинскому персоналу, то возникает вопрос, кто несет ответственность за назначения и проведение врачебного лечения. Здесь следует различать ответственность за так называемые назначения (постояльцам социальных учреждений и пациентам больниц) и ответственность за реализацию этих назначений и распоряжений (= ответственность исполнителя). Законодательство по этому вопросу отсутствует. Имеются лишь заключение Немецкого общества больниц, Федеральной палаты врачей и Федерального объединения врачей больничных касс. Не подвергается сомнению, что сферы ответственности врача и среднего медицинского персонала накладываются друг на друга, причем врач в медицинских аспектах наделен правом отдавать распоряжения неврачебному персоналу (помимо права отдавать распоряжения, зафиксированного трудовым правом). В рамках специализированного ухода, так называемого «основного ухода по наблюдению за больными в соответствии со стандартами», соответствующая медсестра принимает самостоятельные решения под собственную ответственность. Ответственность исполнителя в этом смысле у медицинской сестры не изымается ни руководителем, ни врачом. Врач также не вправе отдавать медсестре распоряжения, касающиеся специализированного ухода (это было бы недопустимым игнорированием иерархических уровней и вмешательством в зону ответственности медицинской сестры). Ведь как существуют исключительно врачебные обязанности, также существуют и исконные собственные задачи неврачебного персонала (в сестринском деле). Естественно, и в общем уходе могут возникать инциденты и проблемы, требующие вмешательства врачей («нештатная ситуация» или особый случай в сестринском деле)1 В осуществлении врачебной деятельности сегодня проводят различие между: • неделегируемой работой, выполняемой врачом лично. Сюда относятся, в том числе, оперативное вмешательство, обследование пациентов и консультации пациентам, инвазивные диагностические вмешательства и принятие решений о терапевтических мерах в целом; • делегируемой в конкретных ситуациях работой. К этой группе относятся, в частности, инъекции, вливания и взятие крови; • в принципе делегируемой работой. Здесь речь идет о действиях по врачебному назначению, чьи результаты оцениваются врачом, если это имеет значение для диагностики и терапии. Если учреждение по уходу берет на себя выполнение врачебной деятельности, то оно (например, дом престарелых) и сотрудники-исполнители несут ответственность за профессиональное выполнение врачебного предписания. Если, например, врачом было дано ошибочное назначение поставить катетер и происходит инцидент, то ответственность несет врач. Если же медсестра исполнила назначение небрежно (например, поставила нестерильный катетер), то, как ответственность исполнителя, это возлагается на медсестру (как в социальном учреждении, так и в больнице). Чтобы углубить понимание темы ответственности, ответим на следующие вопросы (по Бёме2): Вопрос: В чем состоит ответственность руководителей и администрации? В частности, если допущены доказуемые ошибки в профилактике пролежней, несу ли я как руководитель службы ухода ответственность за наступившие в результате этого травмы? Ответ: Нет, в правовом государстве ответственности всех за одного не существует. Каждый несет ответственность за свои действия и решения. Пример: Вынесенный в Мюнхене приговор по уголовному делу произвел фурор, ведь обвиняемый руководитель службы ухода в доме престарелых, подозреваемый в причинении телесных повреждений по неосторожности умершему постояльцу дома престарелых, был оправдан за отсутствием доказательств (участковый суд г. Мюнхена, приговор от 13.08.1996 г. — 8540 Cs 124 Js 3946/93). Несмотря на то, что при переводе из клиники пациента, пострадавшего от инсульта, были даны надлежащие рекомендации по профилактике пролежней, уже через десять дней у него были обнаружены пролежни на пятках. Пролежни на ягодицах увеличились до размера ладони. В процессе против руководителя решающим стал вопрос о том, могли ли появиться декубитальные язвы в течение последних трех дней. Врач-эксперт дал положительный ответ. Тем самым руководитель службы ухода должен был быть оправдан, поскольку столь плотный контроль среднего медицинского персонала в соответствии с ответственностью руководителя не требовался. Другими словами, руководитель службы ухода не мог предотвратить появление пролежней. Ответственность была возложена на медицинскую сестру. Разрабатывайте для контроля ваших подчиненных качественное управление с применением выборочного контроля и проверок. Их частота зависит от вида деятельности и регулируется самим руководителем. Важнейшая задача выборочного контроля — минимизация рисков, возникающих при делегировании ответственности. Вопрос: Насколько велика ответственность руководителей и администрации за оборудование, применяемое в медицинском учреждении? Приведем следующий пример: почти 90-летнюю постоялицу дома престарелых погружают в ванну при помощи медицинской кушетки-лифта. По окончании процедуры купания кушетка вновь поднимается вверх, начинается наклон. Лифт переворачивается. Постоялица падает на кафельный пол и спустя две недели умирает. Как показало полицейское следствие, имелся дефект фиксирующего рычага: он убирался внутрь не полностью. Отчетливые следы царапин от этого рычага были обнаружены на кромке ванны. Если постоялец был тяжелым или не лежал точно посередине кушетки, мог произойти такого рода несчастный случай. Руководитель службы жилья возразил на это полиции, что за 4 200 купания за три года произошло только три инцидента, два из которых не имели последствий (участковый суд г. Ротвайля — суд присяжных, решение от 26.07.1983 г.— LS 110/83). Ответ: Руководитель службы жилья в рамках своей ответственности руководителя несет ответственность за причинение смерти по неосторожности, поскольку он не должен был позволять работать с дефектным лифтом для ванн. Подробнее: Обязанности пользователя в соответствии с § 2, 5 Положения о пользовании медицинской продукцией возложены на работодателя. В конечном счете он несет общую ответственность за соблюдение соответствующих административных норм в медицинском учреждении. Работодатель — это не только абстрактный наниматель сотрудников, но и каждый наемный сотрудник наделен полномочиями и задачами работодателя, то есть здесь уполномоченный сотрудник службы жилья в рамках подразделения по уходу за пациентами. Поэтому он может быть ответственным лицом и адресатом по возмещению ущерба. Руководители наделены ответственностью руководителя. Из § 14 предложения 2 закона «О медицинской продукции» следует, что опасная для пациентов, сотрудников и третьих лиц медицинская продукция должна незамедлительно изыматься из пользования. Поскольку здесь этого не произошло, руководитель службы жилья повинен в причинении смерти по неосторожности. Вопрос: Как следует реализовать ответственность за медицинские товары? Ответ: За медицинские товары должен отвечать один человек. За несоблюдение ряда обязанностей пользователя налагаются денежные штрафы. Амбулаторные и стационарные социальные учреждения должны в служебной инструкции назначить ответственного за товары и конкретизировать его сферу задач. Поскольку речь идет об уходе за больными, ответственным за использование продукции должен быть руководитель службы ухода или другой ответственный специалист по уходу. Вопрос: Как выглядит разделение задач между семейным врачом и медсестрой при проведении инфузии? Ответ: Проникновение обеспечивается врачом, если только у вас нет специалиста по уходу, получившего дополнительную квалификацию. Обслуживание установленной инфузионной системы вплоть до промывки установленного катетера может быть передано подготовленным специалистам по уходу, при необходимости после дополнительного инструктажа. Подробнее: Вопрос допустимости делегирования врачебной деятельности с юридической точки зрения поставлен в зависимость от способности передавать полномочия в зависимости от квалификации лица, осуществляющего уход, поскольку ограничений в законодательстве практически нет. Соображения относительно способности передавать полномочия сводятся к типичным и специальным опасностям и рискам, за исключением особых случаев, где в конечном счете требуются специальные знания врача. То, с чем могут справиться дилетанты, должны хорошо уметь делать специалисты по уходу. В соответствии с правовой практикой судов высшей инстанции разработаны следующие критерии: • относительная простота; • относительная безопасность; • абсолютное владение. Таким образом, вопреки распространенному мнению все манипуляции с установленными инфузионными системами могут передаваться подготовленному среднему медицинскому персоналу. Следовательно, промывка катетера и проведение инъекций при соответствующей медикаментозной предрасположенности пациента не закреплены исключительно за врачами, как это постоянно утверждается. 1 Рассмотрим подобный случай. Сестра обеспечивает лекарствами и проводит для пациента профилактику в соответствии со стандартной инструкцией послеоперационного лечения. Ночью у больного появились боли, которые стали усиливаться. Обычные обезболивающие средства не помогают. Возник особый случай, нештатная ситуация. Дежурный врач решить проблему не может. Он готовит сведения вместе с сестрой для главного врача. Последний принимает решение о повторном операционном вмешательстве. При этом ответственность за проведение анестезии персонально несет врач-анестезиолог. Причиной боли оказался застой крови в районе раны. После вычищения боли прекратились. Пациента вновь вернули в палату. Сестра продолжает выполнять свои послеоперационные функции, как и полагается в обычной ситуации.