Задание к разделу «Клиника внутренних болезней» для РГСУ, пример оформления

Обязательное задание к разделу «Клиника внутренних болезней» 1. Перечислите все составляющие дыхательной системы человека, а также функции (дыхательные и недыхательные) данной системы. Дыхательная система человека — совокупность органов и тканей, обеспечивающих в организме человека обмен газов между кровью и внешней средой. Функция дыхательной системы: • Газообмен (поступление в организм кислорода и выведение из организма углекислого газа) • выведение из организма газообразных продуктов метаболизма; • синтетическая Недыхательных функций: участвуют в регуляции белкового, водно-солевого и углеводного обменов. Так для легких характерен чрезвычайно высокий уровень метаболизма липидов, включающих биогенез сурфактанта, простагландинов, лейкотриенов. Органы дыхания участвуют в терморегуляции, депонировании крови, регуляции ее свертывания, очищение крови от микротромбов и продуктов метаболизма 1.Воздухопроводящий (кондукторный) отдел — трахеобронхиальное дерево, проводящее воздушный поток по многократно ветвящейся системе бронхов, где окончательно завершается кондиционирование и регулируется скорость потока воздуха, а также осуществляется защита организма от чужеродных агентов местными органами иммунитета. Следует дополнить эту часть органов дыхания отделом верхних дыхательных путей (носовая полость, параназальные пазухи, обонятельный анализатор), который наряду с кондиционирующей и обезвреживающей функциями обеспечивает тонкую настройку регуляции дыхательных экскурсии под действием дыхательного центра, обеспечивая полноценное функционирование аэро-гематического барьера. 2. Респираторный отдел — это часть дыхательной системы, где происходит собственно газообмен. В состав органов дыхания также входят грудная клетка, дыхательные межреберные мышцы, диафрагма, плевральные полости, собственный эндокринный и нервный аппараты. 2. Больной 53 лет. 2 недели назад перенес ОРВИ. Обращение повторное. Жалобы: субфебрильное повышение температуры тела в течение длительного времени, осиплость голоса, упорный, мучительный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, периодически – с примесью крови, боли в области плечевого пояса, одышка при нагрузке и в состоянии покоя, повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита, потеря веса. Стаж курения 36 лет. Объективно: кожные покровы бледные, региональные лимфоузлы увеличены, при пальпации безболезненны, левая сторона грудной клетки отстает при дыхании. Аускультативно: в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено, редкие влажные хрипы. Абдоминальной патологии не выявлено. В общем анализе крови: снижение уровня гемоглобина, значительное повышение СОЭ. На рентгенограмме: в верхней доле левого легкого определяется тень с нечеткими контурами. А. Каков предварительный диагноз? Б. С какими заболеваниями стоит провести дифференциальную диагностику? В. Какие методы исследования необходимы для верификации диагноза? Г. Каковы методы лечения данного заболевания? Эталон решения ситуационной задачи № п/п Выполнение задания 1 2 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Правосторонняя нижнедолевая пневмония? Экссудативный плеврит, ДН III. Диагноз поставлен с учетом:  основных жалоб: на кашель с мокротой, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку;  данных анамнеза: болеет 2 недели, одышка нарастала, боли уменьшились;  объективных данных: фебрильная температура тела, состояние средней тяжести, тахипноэ. Данные осмотра, перкуссии, аускультации грудной клетки, смещение органов средостения влево предполагает наличие экссудата в плевральной полости справа 2. Дифференциальный ряд заболеваний: нижнедолевая пневмония, туберкулез легких, рак легкого 3. Тактика ведения пациента: экстренная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ 4. Дополнительные методы диагностики. 1. Лабораторные методы диагностики:  общий анализ крови,  общий анализ мокроты,  бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности к антибиотикам,  цитологическое и бактериологическое исследования содержимого плевральной полости. 2. Инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ 5. Принципы лечения:  режим постельный;  диета с достаточным количеством белка и витаминов;  до получения первых результатов обследования лечение антибиотиками широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды);  дезинтоксикационная терапия;  плевральная пункция;  муколитики (ацетилцистеин, амброксол);  симптоматическая терапия;  кислородотерапия 3. Изобразите схему большого и малого кругов кровообращения, с указанием основных анатомических образований и направлений потоков артериальной и венозной крови. Перечислите жалобы, характерные для заболеваний сердечно-сосудистой системы. Патогенетически общими являются жалобы на одышку, кашель и кровохарканье. Причиной их появления является недостаточность левых отделов сердца. Одышка нередко возникает при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения. Слабость и утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью. Наряду с одышкой, сердцебиением значительно ограничивают физическую активность больных. Кровохарканье. Патогенез возникновения этой жалобы общий с кашлем. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах при кашле с мокротой могут отделяться прожилки крови. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности. Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты. Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья). Отеки у больных возникают в результате хронической правожелудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит. 4. Больной 42 лет. Обращение первичное. Жалобы: после стрессовой ситуации (возможность ДТП) в течение полутора часов испытывает чувство жжения за грудиной, интенсивные боли давящего характера в области сердца, с иррадиацией в левую руку и лопатку. Прием нитроглицерина облегчения не принес. Объективно: сознание ясное, больной возбужден, суетлив, температура тела в пределах нормы, кожные покровы бледные, влажные. АД 110|65 мм рт ст, ЧДД 21 в минуту, ЧСС 98 ударов в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены. Абдоминальной патологии не выявлено. А. Каков предварительный диагноз? Б. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для верификации диагноза. В. Каковы возможные осложнения данного заболевания? Г. Каков алгоритм лечения данного заболевания? Д. Перечислите основные группы лекарственных средств, применяемых в терапии данного заболевания. № п/п Выполнение задания Выполнил/ Не выполнил 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. ИБС. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST , острейший период. Диагноз поставлен с учетом:  основных жалоб: сильные боли в области сердца давящего характера, иррадиирущие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной, возникшие 1 час назад, без эффекта от нитроглицерина;  анамнеза: приступ связывает со стрессовой ситуацией на работе;  объективных данных: состояние средней тяжести, пациент беспокоен, мечется, кожные покровы бледные, сердечные тоны приглушены, тахикардия, на ЭКГ интервал ST куполообразно смещен вверх, зубец Т слит с интервалом ST 2. Тактика ведения пациента: оказание неотложной медицинской помощи, вызов бригады скорой помощи, экстренная госпитализация 3. Дополнительные методы диагностики:  на догоспитальном этапе: ЭКГ, экспресс-тест на маркеры некроза;  на госпитальном этапе: общий анализ крови, биохимический анализ крови (маркеры некроза: тропонины, миоглобин, КФК, липидный спектр, МНО), ЭКГ в динамике, ЭХО-кардиография, коронарная ангиография по показаниям 4. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:  положение – лёжа на спине со слегка приподнятой головой;  нитроглицерин – под язык в таблетках (0,5 — 1 мг), или спрее (при необходимости и нормальном давлении повторить через 5-10 минут);  ацетилсалициловая кислота 160-325 мг (разжевать);  клопидогрел 300 мг;  ингаляция увлажнённого кислорода с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/минуту;  морфин – 1,0 мл 1% р-ора + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в дробно по 4-6 мл каждые 5-15 минут;  β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний;  тромболитическая терапия на госпитальном этапе 5. Рекомендации по вторичной профилактике:  отказ от вредных привычек: полностью отказаться от курения, ограничить употребление спиртных напитков;  ограничение поваренной соли до 5 грамм в сутки, отказ от продуктов с большим количеством животных жиров и легкоусвояемых углеводов;  контроль АД, холестерина, глюкозы в крови;  регулярное занятие физкультурой (3-5 раз в неделю по 30-60 минут) после консультации;  предупреждение развития стрессовых ситуаций;  прием лекарственных препаратов по назначению врача (статины, ингибиторы агрегации тромбоцитов, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты) 4. Больная 19 лет. В экстренном порядке была доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов матери, в течение последней недели, после психотравмирующей ситуации — пропажи собаки и долгих тщетных поисков, предъявляла жалобы на слабость, утомляемость, сонливость, головную боль, першение в горле, сухость во рту. За медицинской помощью не обращалась. Свое состояние расценила, как «простудное заболевание», старалась пить больше жидкости. Накануне вечером, сославшись на сонливость, раньше легла спать. Утром, не сумев разбудить дочь, родители вызвали бригаду скорой помощи. Объективно: больная без сознания. Реагирует слабо, только на болевые раздражители. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, бледные. Язык обложен серовато-коричневым налетом. Изо рта запах ацетона. Тургор тканей снижен. ЧСС – 122 удара в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения. АД — 75\40 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД — 28 в минуту. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритм сохранен. Над легкими дыхание несколько ослаблено, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий. Печень не увеличена. А. Каков диагноз? Б. Перечислите дополнительные обследования, необходимые для верификации диагноза. В. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Г. Каков план неотложных мероприятий и дальнейшая тактика лечения? Эталон решения ситуационной задачи № п/п Выполнение задания 1. Постановка диагноза и его обоснование. Предположительный диагноз. Сахарный диабет 2 типа, ГБ, II стадия, 1 степень повышения АД, риск 4 (очень высокий). Диагноз поставлен на основании:  основных жалоб: умеренная жажда, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, слабость;  анамнеза: жалобы появились 3 месяца назад;  объективных данных: пожилой возраст, кожные покровы сухие, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно;  1 степень определяется уровнем АД – 140/90 мм рт. ст.;  риск 4 определяется наличием сахарного диабета;  стадия II определяется наличием поражения органа мишени (сердца) 2. Тактика ведения пациентки: для уточнения диагноза необходимо провести обязательную лабораторную, инструментальную диагностику заболевания и направить пациентку на консультацию к терапевту, эндокринологу, окулисту (осмотр глазного дна) для дифференциальной диагностики и определения тактики лечения 3. Методы дополнительной диагностики 1. Лабораторные методы исследования:  биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП),  глюкозотолерантный тест по показаниям,  ОАМ (определение глюкозы и кетоновых тел в моче, удельный вес, белок);  определение гликированного гемоглобина (НbА1с); 2. Инструментальные методы исследования:  УЗИ поджелудочной железы, почек;  мониторинг АД,  ЭКГ, ЭхоКГ 4. Принципы лечения:  режим амбулаторный;  диета и физические нагрузки на первом этапе лечения, если гликированный гемоглобин (НbА1с) до 6,5%;  монотерапия чаще метформином (гр. бигуаниды), если гликированный гемоглобин (НbА1с) 6,5-7,5%;  комбиниованная терапия метформином (сиофор, глюкофаж) гр. бигуаниды + глимепирид (амарил) или гликлазад (диабетон МВ) гр. производные сульфанилмочевины, если гликированный гемоглобин (НbА1с) 7,6-9,0%;  инсулинотерапия, если гликированный гемоглобин (НbА1с) более 9,0%;  гипотензивная терапия, гиполипидемические препараты по показаниям 5. Рекомендации по вторичной профилактике:  ограничить калорийность рациона до 1200 ккал/сут. за счет продуктов содержащих холестерин и быстрые углеводы;  необходимы оптимальные физические нагрузки;  отказаться от курения;  самоконтроль гликемии;  контроль ОАК, ОАМ, БАК 1 раз в год;  контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3-6 месяцев;  диспансерное наблюдение у терапевта, эндокринолога;  пройти обучение в «Школе диабета 2 типа» 6. Больной 36 лет. Обращение первичное. Жалобы: периодические (4 — 6 раз в день) интенсивные схваткообразные боли в нижних отделах живота перед дефекацией. Жидкий стул с примесью слизи и крови. Повышение температуры тела до 37,5 С. Ломота суставов конечностей. Снижение аппетита. Потеря веса (6 кг за 14 дней). Общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, суховатые. Язык обложен серо-коричневым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. На внутренне поверхности правой голени узловатая эритема. Суставы внешне не изменены, объем активных движений сохранен. Границы сердца и легких – в пределах нормы. ЧСС – 88 ударов в минуту. АД — 100\70 мм рт.ст. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритм сохранен. Над легкими — дыхание везикулярное. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность, урчание в правом нижнем квадранте. Печень не увеличена. А. Каков предварительный диагноз? Б. Перечислить дополнительные обследования, необходимые для верификации диагноза. В. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Г. Какова тактика лечения данного заболевания? Предположительный диагноз. ОКИ, средней тяжести (возможно острый шигеллез). 2. Обоснование При обосновании учтены: данные эпидемиологического анамнеза – употребление продуктов с неутонченными сроками хранения и правилами приготовления. Выделены синдромы:  интоксикации: фебрильная лихорадка, слабость, головная боль;  колита: схваткообразные боли внизу живота, больше слева, тенезмы, ложные позывы, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка, многократный жидкий стул с большим количеством слизи и прожилками крови 3. Тактика по отношению к пациенту:  необходима госпитализация в инфекционное отделение по клиническим и эпидемиологическим показаниям (больная относится к декретированной группе);  подача экстренного извещения (форма № 58) 4. Принципы лечения:  режим полупостельный;  диета 4- соблюдение принципа механического щажения. Рекомендуют употребление продуктов, замедляющих перистальтику (черника, черёмуха, крепкий чай); вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протёртые каши, творог и кефир, кисели); сухари; индифферентные вещества – паровые блюда из нежирного мяса и рыбы. Исключают жареные и жирные блюда, сырые овощи и фрукты;  регидратационная терапия (для оральной регидратации применяют «Регидрон», «Оралит»);  дезинтоксикационная терапия (витаминизированные растворы чередуют с солевыми);  энтеросорбенты («Смекта», «Полисорб», «Полифепан», активированный уголь и др.);  антибактериальная терапия (материал для бак. исследования берут до начала антибактериальной терапии) 5. Рекомендации по профилактике ОКИ в очаге заболевания:  госпитализация или изоляция на дому;  проведение в очаге текущей и заключительной дезинфекции;  наблюдение за контактными 7 дней;  лабораторное обследование контактных