Эксперт по сдаче вступительных испытаний в ВУЗах
Обязательное задание к разделу «Психофармакология»
1. Перечислите группы психотропных препаратов, выделяемые с точки зрения практической медицины, их достоинства и недостатки.
С точки зрения практической медицины психотропные препараты делятся на следующие основные группы:
— нейролептики (антипсихотические средства);
— транквилизаторы;
— седативные средства;
— антидепрессанты;
— нормотимические средства;
— ноотропные средства;
— психостимулирующие средства.
Достоинства психотропных средств:
— быстрое действие,
— возможность длительного, в том числе амбулаторного, применения,
— наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления,
— различные способы введения.
Недостатки психофармакотерапии:
— сложность осуществления контроля приема лекарственных средств в силу низкого уровня комплайентности больных, особенно в амбулаторных условиях;
— длительность приема психотропных препаратов, т.к. симптоматическое действие большинства из них состоит в нивелировании клинических проявлений психических расстройств, без существенного влияния на их патогенез;
— возникновение психической, а иногда и физической зависимости от некоторых классов психотропных средств (транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении;
— большой диапазон разовых и суточных доз большинства психотропных средств.
2. Перечислите основные особенности, характерные для группы нейролептиков, варианты их действия, области применения. Приведите примеры препаратов типичного и атипичного ряда.
Нейролептические препараты — психотропные средства, оказывающие многообразное, преимущественно угнетающее влияние на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние, поведение и не нарушающие при этом сознания.
Характерной особенностью спектра фармакологической активности нейролептиков является наличие у них выраженного антипсихотического действия, т.е. способности купировать психотические расстройства (бред, галлюцинации и др.).
Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов.
В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств:
— аффективного круга,
— тревожно-фобических,
— обсессивно-компульсивных,
— соматоформных расстройств.
Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства и оказывают:
— выраженное антипсихотическое действие,
— снижение психомоторной активности,
— уменьшение/купирование возбуждения,
— ослабление аффективной напряженности,
— уменьшение реакций на внешние стимулы,
— подавление чувства страха,
— ослабление агрессивности,
— нейротропное действие (проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений),
— способствуют наступлению сна,
— седативные/активирующие эффекты,
— некоторое тимоаналептическое влияние,
— противорвотное действие,
— потенцируют действие наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов при декомпенсации личностных расстройств.
Типичные нейролептики: галоперидол, аминазин, тизерцин, трифтазин и др.
Атипичные нейролептики:
— Рисперидон (рисполепт, сперидан, риссет),
— Оланзанпин (зипрекса),
— Кветиапин (сероквель),
— Амисульприд (солиан),
— Зипразидон (зелдокс),
— Абилифай и др.
3. Дайте определение понятию «лекарственный паркинсонизм». Перечислите его причины, симптомы и варианты купирования.
При продолжительном приеме нейролептиков возможно развитие явлений лекарственного паркинсонизма:
— тремор (дрожание в конечностях),
— мышечная скованность (в том числе скованность мышц лица),
— скованная походка.
При возникновении начальных проявлений этого побочного эффекта может меняться ощущение в ногах («ватные ноги»),
— нейролепсия (снижение двигательной и психической активности, безразличие к окружающим).
Возможно появление и противоположного экстрапирамидного эффекта – акатизии (неусидчивости):
— чувство беспокойства с постоянным желанием изменять положение тела,
— потребность двигаться, ходить, двигать ногами,
— дискомфорт в ногах, желание потянуться, ощущение («беспокойных ног»).
Нейролептический синдром (экстрапирамидные расстройства) в значительной мере связан с угнетением медиаторной активности дофамина.
В основе развития лежит блокада дофаминергических структур подкорковых образований мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество дофаминовых рецепторов.
Экстрапирамидные побочные эффекты имеют различные проявления в зависимости от этапа терапии.
А. В первые дни или недели приема нейролептиков возможно развитие т.н. мышечной дистонии – спазма в той или иной группе мышц (чаще всего в мышцах рта, глазодвигательных мышцах или мышцах шеи).
Спастическое сокращение мышц может быть неприятно, но легко устраняется любым корректором.
Б. При многомесячном, а чаще многолетнем приеме нейролептиков возможно развитие поздней дискинезии, которая проявляется непроизвольными движениями в той или иной группе мышц (чаще мышц рта).
Развитию этого побочного эффекта способствуют резкие изменения в схеме приема нейролептиков — внезапные перерывы, отмена препаратов, что вызывает резкие колебания концентрации препарата в крови.
Влияние нейролептиков на тонус мышц может корригироваться с помощью ряда других препаратов (циклодола, амантадина, ПК-Мерц, акинетона, транквилизаторов), которые в этом случае называют корректорами.
Доза корректора, необходимая для предупреждения развития экстрапирамидных побочных эффектов, индивидуальна и подбирается эмпирически.
Повышение доз корректоров не усиливает корригирующий эффект, но сопряжено с вероятностью появления побочных эффектов самого корректора (например, сухости во рту, запоров).
4. Объясните основное действие антидепрессантов и особенности развития терапевтического эффекта при их применении. Приведите примеры препаратов данного ряда.
Основное действие антидепрессантов реализуется путем блокады распада моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокады обратного нейронального захвата моноаминов.
При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, обеспечивая усиление терапевтического эффекта.
Антидепрессанты классифицируются на основании их разных свойств:
— химического строения,
— способности влиять преимущественно на одну или сразу на несколько нейромедиаторных систем мозга,
— по наличию седативного или активизирующего компонента действия.
Чем больше нейромедиаторных систем охватывает своим действием антидепрессант, тем с большей вероятностью он окажется эффективным.
Терапевтическое действие антидепрессантов развивается постепенно и становится явным на 2-4 неделе постоянного приема.
Исключение представляют собой так называемые «быстрые» антидепрессанты, действие которых развивается уже к концу первой недели терапии: наиболее известны среди них кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, пароксетин и бупропион).
Немедленный эффект можно объяснить седативным или, напротив, стимулирующим действием.
В некоторых случаях антидепрессивное действие развивается лишь через 6-8 недель приёма препарата: например, при применении СИОЗС.
После купирования депрессивной симптоматики лечение проводится 4-6 месяцев: это обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в данный период.
5. Перечислите терапевтические эффекты, возникающие при приеме транквилизаторов. Приведите примеры препаратов данного ряда, объясните особенности их применения.
При приеме транквилизаторов в различной степени выражены следующие эффекты:
— Анксиолитический (противотревожный) — уменьшение беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижение эмоциональной напряженности.
— Седативный (успокаивающий) — уменьшение психомоторной возбудимости, дневной активности, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости психических и двигательных реакций, и др.
— Снотворный (гипнотический) — облегчение наступления сна, увеличение его глубины и, в некоторых случаях, продолжительности.
— Миорелаксирующий (расслабление скелетной мускулатуры) – способствует снятию напряжения, возбуждения, в том числе двигательного, может проявляться ощущением вялости, слабости и др. Данный эффект может ограничивать амбулаторное использование препаратов у пациентов, работа которых требует быстрой психической и физической реакции (водители, диспетчеры и др.).
— Противосудорожный — выражается в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах.
Вегетостабилизирующий (нормализация функциональной активности автономной нервной системы) — уменьшение вегетативных проявлений тревоги (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, нарушение функций пищеварительной системы и др.).
— Угнетающий эффект транквилизаторов на ЦНС обуславливает взаимное усилению эффектов снотворных, наркозных и анальгезирующих средств.
— Амнестический (способность вызывать амнезию) проявляется преимущественно при парентеральном (инъекционном) применении. Механизм этого эффекта в настоящий момент недостаточно изучен.
Транквилизаторы часто способствуют снижению обсессивности (навязчивые мысли) и ипохондрии (повышенная мнительность).
Клиническое использование транквилизаторов связано в основном с их анксиолитическим действием. За исключением острых состояний, при назначении транквилизаторов для лечения тревожных расстройств соблюдается принцип постепенного повышения дозы – от минимально эффективной до оптимальной для получения терапевтического эффекта (исключением являются острые состояния).
При длительном применении большинство транквилизаторов способны вызвать привыкание к приему препарата, а также формирование лекарственной зависимости (физической и/или психической) и возникновение синдрома отмены.
Лечение транквилизаторами должно проводиться короткими курсами
под бдительным наблюдением врача.
С целью снижения риска развития синдрома отмены, снижать дозу препарата также рекомендовано постепенно.
Решение о необходимости продолжения терапии транквилизаторами по завершении короткого курса лечения принимается после повторной оценки состояния больного.
При приеме транквилизаторов нежелательно (а в некоторых случаях недопустимо) употребление алкогольных напитков, поскольку алкоголь усиливает угнетающее действие препаратов этой группы на ЦНС, что может сопровождаться опасными для жизни тяжелыми побочными эффектами, в том числе потерей сознания и угнетением дыхания.
Побочные эффекты, возникающие при приеме транквилизаторов:
— миорелаксация (общая слабость, либо слабость в отдельно взятой группе мышц),
— психическая и физическая зависимость,
— состояние гиперседации (отсутствие внимания, забывчивость, дневная сонливость, снижение уровня бодрствования и др.),
— «парадоксальные» реакции (характеризуется нарушением сна, повышением агрессивности и ажитации),
— «поведенческая токсичность» (предусматривает развитие нарушений, как когнитивных функций, так и психомоторных навыков).
Пациентам, продолжающим вести на фоне лечения активный образ жизни, связанный с управлением транспортными средствами, либо с работой, требующей повышенной концентрации внимания, а также пациентам с достаточно тяжелой сопутствующей соматической патологией (требующей исключения седативного и миорелаксирующего эффекта у препаратов), показан прием «дневных транквилизаторов» — препаратов, обладающих выраженным анксиолитическим действием, но не вызывающих в терапевтических дозах некоторых седативных эффектов (миорелаксации, нарушения координации движений и оперантной активности, сонливости и т.д.).
6. Перечислите виды психофармакотерапии и их особенности.
Различают активную (купирующую), поддерживающую и противорецидивную психофармакотерапию.
А. Купирующее лечение проводится при острых, выраженных психических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых парентерально.
Такое лечение преследует цель «оборвать», устранить психические расстройства или, по крайней мере, добиться возможно быстрого и существенного улучшения психического состояния.
Б. Поддерживающее лечение продолжается после наступления ремиссии. Сущность поддерживающей терапии состоит в длительном (многомесячном или даже многолетнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения новых обострений психических расстройств. Иногда поддерживающую терапию проводят пролонгированными формами препаратов.
В. Противорецидивная терапия осуществляется в периоды интермиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств.
Чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов является нежелательным. Во избежание развития резистентности к лекарствам, побочных эффектов и осложнений следует своевременно заменять их на лекарственные препараты, сходные по клиническому действию, но имеющие иную химическую структуру.
Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет состояние больного) и особенно их отмена осуществляются постепенно.
При резком прекращении лечения велик риск обострений, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоневрологических нарушений.
