Индивидуальное задание №3. Анализ психотерапевтической сессии (устный кейс)
Описание методики
Любое теоретическое положение любой психотерапевтической школы полезно изучать через анализ практики ведения терапии. Именно останавливаясь на отдельных моментах сессии, можно объяснить теоретический принцип взаимодействия с пациентом определенным образом. Перед началом анализа случая следует получить краткую информацию, описывающую суть симптома или проблемы, который будет в основе данного случая. В нашем варианте устный кейс посвящен синдрому навязчивых состояний.
Жить с синдромом навязчивых состояний намного хуже, чем с беспричинными страхами. Подверженным страхам людям окружающие хоть как-то, худо-бедно, но сочувствуют, не понимая, конечно, как можно бояться непонятно чего, но на собственном опыте зная, что такое страх и как это неприятно. А навязчивые мысли? Человек не отваживается никому даже слова молвить о том, что творится у него в голове: навязчивые мысли обычно столь путаны, нелепы, абсурдны, такие они подчас жуткие, что слушатель содрогнётся, услышав такое, и впредь будет обходить «этого ненормального» стороной. И его можно понять: что можно подумать, услышав от соседки «милое» признание, что ту преследует навязчивая идея обрушить на твою голову топор? Нельзя ведь его будет упрекнуть в черствости, если он решит «держаться подальше от этой сумасшедшей»?
Этих людей общество не понимает, просто не может понять – и они не вызывают жалости, только негатив. И они это прекрасно знают – и затравленно молчат, один на один оставаясь со своей невысказанной – в буквальном смысле невысказанной – бедой. Их жизнь отравлена душевными муками. Часто их удел – социальная изоляция. Люди с неврозом навязчивых состояний сами выносят себе приговор: «Я — сумасшедший!». Они постоянно сами от себя ожидают каких-то подвохов, нервных срывов, что не может не ухудшить их ситуацию. Человек, ведь, не понимает, что с ними происходит, и тратит всю свою энергию, все свои силы на борьбу с ветряными мельницами – пытаясь любой ценой предотвратить воплощение своих навязчивых идей. Прячут с глаз долой ножи, ножницы, вообще все острые предметы; пытаются установить тотальный контроль за собой и своими действиями, чтобы «не совершить чего-нибудь ужасного» — и все это не даёт никаких результатов. Совершенно никаких, только загоняет всё больше и больше в угол… С каждой такой попыткой тает уверенность в себе, а страх остается и растёт. А силы уходят – уходят на эту бессмысленную борьбу!
Бессмысленную, потом что это всё – понарошку! Это – кино, к реальности никакого отношения не имеющее и потому совершенно безобидное! В жизни это очень порядочные, щепетильные, совестливые люди, мухи не обидят! Они часто даже слишком чувствительные. Еще это, как правило, перфекционисты до мозга костей. Меньше всего они хотят кого-то обидеть или задеть. Для обозначения этого типа нарушений психики есть несколько устаревший термин – «ананкастическая личность». Однако, такой характер имеет много положительных сторон. Например, мастер-ремонтник с таким типом личности всё сто раз перепроверит, доставит материалы в срок и даже раньше срока, всё обмерит и перемерит, пока не будет до миллиметра точно. Хороший вариант для Заказчика… Но за этими стараниями сделать отлично, «точно-точно» стоит страх не оправдать ожиданий, оказаться некомпетентным, ошибиться и потерять доверие.
Если знать всю эту подоплёку, проще будет понять, как вообще у человека в голове могут возникать эти «призрачные призраки». Люди с ананкастическим типом характера обладают, как правило, гипертрофированной совестью.
Скорее всего, они воспитывались в чрезмерной строгости, в очень религиозных семьях. И им очень важно, жизненно важно, всё сделать правильно, как должно, дабы – во что бы то ни стало — избегнуть «худшего», — иначе «все пропало». А что же это за «самое худшее, какое только можно себе представить»? Для многих абстрактные представления о «самом худшем» воплощаются в конкретные образы смерти или убийства, что неудивительно. Мужчины, страдающие синдромом навязчивых состояний, ужасно боятся, что на них вдруг найдёт затмение, и они будут набрасываться на женщин и насиловать их. Женщины с манией чистоты больше боятся заразить мнимыми микробами других людей, а не себя. И – внимание! – ни один из этих людей никогда ничего подобного не сделает! Они только в красках представляют себе всё это, объявляют себя виноватыми и казнят себя, и это чувство Мега-вины наносит жестокий, подчас непоправимый удар по их психике.
Мы живём, зная, что все преходяще: имущество, слава, честь, жизнь… И мы ничего не можем с этим поделать, единственное, что у нас есть — это некая «метафизическая защищенность», помогающая нам примириться с этим. Без этой защищенности у нас нет ничего, мы «голые». Только ощущая «защищенность», можно отпустить что-то, а если понадобится – то вообще все. Тогда можно примириться с любой потерей… Родители не смогут нормально воспитать детей, не дав себе внутреннее обещание их отпустить, если так будет надо. Они не пустят сына в поход в горы, потому что для них невыносима мысль о том, что он может сорваться со скалы. Они не отпустят дочь на дискотеку, потому что для них невыносима мысль, что девочку могут совратить… Мы вообще не можем начать что-либо, не будучи внутренне готовыми к провалу, к разорению, если угодно. Только наше упреждающее принятие «неудачного результата» дает нам достаточную стабильность и спокойствие, чтобы полными надежд и энтузиазма, мы могли бы окунуться в шум жизни.
А человек, страдающий синдромом навязчивых состояний, из этой защищенности каким-то образом «выпал». Он руками и ногами отбивается от мысли о том, что что-то в принципе может иметь плохой исход. Плохой исход при этом еще и расцвечивается самыми жуткими красками. Все это отнимает у несчастного покой, блокирует его деятельность, не дает ничего сделать. Человек оказывается просто пригвождённым, как к кресту, к мысли о том «плохом исходе», который он себе уже во всех подробностях вообразил! И тут психотерапевты разводят руками. Это тупик для многих специалистов. Иногда человек десятками лет ходит от одного врача к другому, бесконечно размышляет о своем (якобы) тяжелом детстве, ему выписывают антипсихотические препараты, при том, что к этому нет реальных показаний.
А препараты эти, между прочим, имеют серьезные побочные эффекты! И главное – ничего не помогает. А гениальный метод парадоксальной интенции, изобретенный Франклом, сразу приносит облегчение. Вы не поверите, как радуются больные, страдающие обсессивно-компульсивным синдромом, когда обнаруживают, что отлично могут помочь себе сами!
Начав на практике применять метод В. Франкла, они научаются трём главным ступеням: объективированию, дистанцированию, пародированию. Фиксация на чём-либо означает, что мы слишком близко к этому объекту стоим. Стоя вплотную к картине, картину не увидать. Чтобы охватить её взглядом, требуется отойти на некоторое расстояние. Так же и человек должен внутренне «отступить» на несколько шагов от своих навязчивых идей, чтобы понять, чем они на самом деле являются. Тогда станет ясно: это всего лишь кино! Объективировать – значит дать чему-то название, имя. Итак, у нас есть герр Навязчивоcть и фрау Страх. Вот они. И теперь их можно разложить перед собой на столе, рассмотреть, взвесить, а в заключение спародировать, посмеяться над ними, и это будет кульминация процесса освобождения. Смех растворит замешательство и страх. И кого тут бояться? Один пшик останется. Дистанцирование подразумевает отстранённость от симптома, вынесение его как бы вовне: не я есть у симптома, а он у меня, и является частью меня, а не мною целиком. Пародирование означает подвергание иррационального симптома высмеиванию, чрезмерно преувеличенно. Парадоксальная интенция способна вернуть нам кусочек утерянной «метафизической защищенности». Парадоксальная интенция – противоречивое намерение – особый метод, открытый Франклом, чрезвычайно эффективно работающий с иррациональными страхами и навязчивыми иррациональными влечениями.
Ход выполнения индивидуального задания
Выполнение упражнения строится следующим образом: студент знакомится с теоретическим введением к данному упражнению и далее с представленным случаем из видеолекции. В процессе прослушивания делает пометки относительно того, какие интервенции терапевта он считает успешными и обосновывает это.
Главное в данном кейсе – это обнаружение предпосылок для проведения парадоксальной интенции, четкое уяснение, что иррациональное поведение и восприятие пациентом реальности – это не есть сама реальность, терапевт должен быть твердо уверен в том (и привести доказательства), что пациент страдает навязчивым иррациональным стремлением. И раз это абсурдное стремление, не имеющее ничего общего с реальностью, то именно абсурдный метод и может быть ему полезен.
Форма отчёта по индивидуальному заданию
Отчет по упражнению должен быть представлен в виде анализа стенограммы кейса, где студент в свободной форме анализирует вербальные вмешательства консультанта, определяя логотерапевтические аспекты (попеременную диагностику: что есть проблема, что ею не является); как студент понимает суть парадоксальной интенции и почему она может быть эффективна в данном случае, и в каких случаях (по мнению студента) она может быть неэффективна). В конце отчета студент может привести пример из собственной жизни или практики, где были полезны элементы парадоксальной интенции. Примерный объём отчёта – 1-2 стр.
Критерии оценки отчёта по индивидуальному заданию
- Оценка «отлично». Выполненное задание отличается последовательностью, логикой изложения, полнотой. Виден логотерапевтический подход. Студент демонстрирует понимание подхода, владение представленным материалом. Мысли формулируются аргументированно, обосновывается позиция в выборе точки зрения.
- Оценка «хорошо». Выполненное задание отличается последовательностью, логикой изложения, но недостаточно полно. Виден логотерапевтический подход. Студент демонстрирует понимание подхода, владение представленным материалом. Мысли формулируются недостаточно аргументированно.
- Оценка «удовлетворительно». Выполненное задание отличается последовательностью, но не логикой изложения. Логотерапевтический подход представлен довольно смутно. Студент передает содержание проблемы, но не демонстрирует умение выделять главное, существенное.
- Оценка «неудовлетворительно». Задание выполнено кратко, неглубоко, поверхностно, отсутствует понимание основ логотерапии.