Эксперт по сдаче вступительных испытаний в ВУЗах
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
| УТВЕРЖДАЮ |
| ООО «Прогресс» |
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)) |
| “ |
25 |
” |
апреля |
20 |
20 |
г. |
М.П.
- Дата и время несчастного случая
23 апреля 2020 года
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
В один час 15 минут
количество полных часов от начала работы)
- Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ООО «Прогресс», юридический и фактический адрес: 644000, г. Омск,
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ул. 3 – Казахстанская, 56, тел 3812567811, торговля, ОКВЭД – 51.47.11,
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –
Генеральный директор Поздняков А.К
физического лица)
Наименование структурного подразделения – Хозяйственный отдел
- Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
- Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Председатель комиссии: Ивашута М.А. – начальник отдела охраны труда «Прогресс»,
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
члены комиссии Мишина И.К. – заместитель директора ООО «Прогресс», начальник
отдела кадров – Иванов П.В., начальник юридического отдела – Кин М.В.______________
- Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Сидоренко Дмитрий Константинович
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 25 июня 1983 года
профессиональный статус рабочий
профессия (должность) строитель
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 8 лет 9 месяца ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 1 года 10 месяцев
(число полных лет и месяцев)
- Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 23.07.2018 г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /
первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
23 июля 2018 г.
(число, месяц, год)
| Стажировка: с “ |
|
” |
|
200 |
|
г. по “ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай: с “ |
23 |
” |
июля |
20 |
18 |
г. по “ |
23 |
” |
июля |
201 |
8 |
г. |
Стажировка не проводилась
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 февраля 2019 г.
(число, месяц, год, № протокола)
- Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Офисное
Здание ООО «Прогресс», кабинет № 15, в котором располагается отдел продаж. В
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными компьютерами,
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
а также находится офисный шкаф (инв. № 251)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
- Обстоятельства несчастного случая
23.04.2020 года Сидоренко Дмитрий Константинович пытался прикрутить левую дверцу к
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
офисному шкафу. Из – за поломки отвертки произошло падение дверцы на Сидоренко Д.К
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
При попытке удержать дверцу шкафа Сидоренко Д.К. получил удар ею по кисти правой
установленные в ходе расследования)
руки.
8.1. Вид происшествия падение предмета, вызвавшее телесное повреждение.
Происшествие квалифицировано как несчастный случай на производстве
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: ушиб кисти правой руки,
легкой степени тяжести (мед заключение от 23.04.2020г)
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Тихонова М.С. (г. Омск, ул. Ленина, д.8, кВ. 47
т.8-908-789-67-09), Зубов Д.И. (г. Омск, ул. Маяковского, д. 1, кв. 12, т. 8-908-978-54-32)
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
- Причины несчастного случая падение предмета (дверца шкафа)
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
- Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Отсутствуют
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
ООО «Прогресс» г. Омск, ул. 3 – Казахстанская, д.56
(наименование, адрес)
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и другими
работниками, выполняющими работы по профессии слесаря, в срок до 15.05.2020
усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок — постоянно.
| Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая |
Ивашута |
|
Ивашута М.А. |
| |
(подписи) |
|
(фамилии, инициалы) |
| |
Мишина |
|
Мишина И.К. |
| |
Иванов |
|
Иванов П.В. |
| |
Кин |
|
Кин М.В. |
Ссылка на первоисточник:
http://eu.spb.ru/
