Экзамен по дисциплине «Патопсихология» для КПМИП

3) Принципы построения патопсихологического исследования; патопсихологическое заключение. Исторически сложилось так, что российская патопсихология в основном опиралась на теоретические положения школы Выготского-Лурия. Эта школа основывается на следующих принципах: 1. прижизненное формирование ВПФ (высших психических функций). Мозг как биологический субстрат психики есть важнейшее условие развития ВПФ. 2. Источник развития ВПФ – социальная среда, культурно-исторический аспект жизни человека (так как в нем содержится образ мира). 3. Присвоение (интериоризация) в процессе деятельности общественно-исторического опыта. В ходе онтогенетического развития психические процессы существенным образом меняют свою структуру: из непосредственных они становятся опосредованными по структуре и произвольными по характеру функционирования. Общие психологические закономерности психики здорового человека характерны и для патологии; других закономерностей не существует. В патологии, как и в норме, мозг – важнейшее условие развития, социум – источник, присвоение общественно-исторического опыта – механизм. Проблемы патопсихологии (изучение условий и механизмов возникновения патологических явлений психики, как относительно простых, так и сложных (бреда, галлюцинаций и пр.)) ставятся и решаются с опорой на вышеперечисленные принципы. Один из важных тезисов Л.С.Выготского гласит: «Распад психики не есть негатив ее развития. В случае распада психики всегда возникает некая особая новая структура, новая, иная организация психической жизни человека». Второй тезис концепции Выготского гласит: «Психика человека имеет сложное системное строение. Формирующийся в условиях душевной болезни дефект психики также имеет сложное системное строение, в разной степени затрагивая (захватывая) различные стороны психической деятельности при разных формах патологии». Психический дефект имеет не только негативные характеристики (нарушения, распада), но несет в себе и возможность компенсации: дефект вызывает снижение социальной позиции пациента, «социальный вывих», социальную неполноценность, и больной, даже будучи недостаточно критичным, может в глазах других людей увидеть свою недостаточность, свою ущербность. И этот процесс смотрения в глаза другому человеку, как в зеркало, процесс социального взаимодействия, активизирует, стимулирует психическую деятельность больного и может вызвать компенсаторные процессы. А компенсаторная активность всегда направлена в будущее, открывает перед больным перспективу – таким образом, дефект вызывает позитивную активность, вызывает развитие вопреки суженным болезнью рамкам жизни. Встречается и явление сверхкомпенсации: некоторые больные достигают в жизни даже больших успехов, чем здоровые. Еще одной актуальной теоретической проблемой патопсихологии является изучение новой социальной позиции больного в условиях болезни, сочетания негативных и позитивных признаков в структуре дефекта – распада психики с одной стороны, и компенсаторного потенциала с другой. Отсюда следуют определенные требования к методу исследования: метод исследования должен создавать условия для выявления не только нарушенных, но и сохранных сторон психики, для анализа их соотношения, их удельного веса в психике больного – т.е., метод должен содержать в себе возможность изучения степени доступной больному обучаемости, диагностики «зоны ближайшего развития» больного в отношении любого психического процесса: памяти, внимания, мышления, эмоционально-личностной сферы. 3-й тезис Выготского: «В структуре дефекта можно выделить первичные и вторичные нарушения (симптомы). Природа их различна. Первичные дефекты более или менее прямо и непосредственно связаны с самим характером мозговой патологии, ее особенностями. Вторичные же симптомы имеют чисто психологическую природу, они возникают как реакция больного (непосредственная или опосредованная) на основное страдание, реакцию больного, как человека». Например, конфабуляции в ряде случаев и есть этот вторичный симптом – это способ, к которому прибегает больной для компенсации мнестического расстройства: заполнение пробелов памяти вымыслом. Таким образом, очередной теоретической проблемой патопсихологии является изучение психологических механизмов формирования вторичного симптомокомплекса, вторичных нарушений. Нарушения, возникшие по психологическому механизму, фармакологически скорректированы быть не могут. Метод исследования, в идеале, должен создавать условия для дифференциации первичных и вторичных симптомов, чтобы выделить мишень для психологической коррекции, поле работы. Таким образом, можно обобщить некоторые принципиально важные требования к методу исследования в патопсихологии: 1. варьирование ситуаций, в которых исследуется больной (например, наблюдение в жизни (1), в стационаре (2), в трудовых мастерских (3) и т. д.); 2. варьирование деятельности, форм активности, в которую вовлечен больной (выполнение теста с жесткими нормативными требованиями, или моделирующий эксперимент, провоцирующий выделение нарушений, или эксперимент на общение, с помощью которого можно исследовать эмоциональную сферу больного); 3. варьирование состояния больного за счет проведения исследований в разные периоды болезни, в разное время суток, после однократных лекарственных воздействий (например, после кофеиновых проб, приводящих к растормаживанию больного, или, напротив, после препаратов, затормаживающих активность больного, находящегося в маниакальном состоянии). Патопсихологическое обследование – это не только эксперимент. 1. Исследование строится по принципу функциональной пробы (нагрузка на исследуемый орган, на ту функцию, которая в данный момент нас интересует). 2. Как в ходе диагностического исследования, так и при анализе его результатов важно учитывать личностное отношение больного к исследованию. Например, в ходе экспертизы могут возникнуть особые личностные установки больного. Приведем клиническую иллюстрацию. При выполнении методики «10 слов» зафиксировано существенное снижение памяти больного в звене непосредственного воспроизведения. 1-я гипотеза: больной страдает мнестическим снижением по органическому типу. 2-я гипотеза: больной аггравирует (преувеличивает картину имеющихся у него нарушений). В этом случае необходимо сопоставить данные, полученные при выполнении методики «10 слов» с результатами других методик. 3-я гипотеза: больному все равно, у него нарушена экспертная мотивация. Картина такого низкого воспроизведения при хорошей памяти может быть у больных шизофренией. 3. Необходим качественный анализ всего хода диагностического исследования и полученных результатов, причем он должен предшествовать количественному. Качественный анализ включает в себя квалификацию ошибки, времени ее возникновения (в начале или в конце исследования), как больной реагирует на ошибку, как ее исправляет. 4. При организации патопсихологического исследования обязательно применение нескольких методик для анализа психической деятельности одного больного. Не существует такого единственного совершенного многофакторного метода, который бы позволял в совершенстве изучить структуру психического дефекта. 5. Обязательность повторных исследований. Первый этап патопсихологического исследования. Прежде чем проводить психодиагностическое обследование больного с помощью специальных патопсихологических методик, необходимо изучить историю болезни данного человека. Это первое правило патопсихологического исследования. Казалось бы, изучение истории болезни может создать установки, предвзятое мнение у психолога. И тем не менее предварительное изучение истории болезни необходимо. Во-первых, предваряющее патопсихологическое исследование изучение истории болезни необходимо для установления оптимального контакта с больным, состояние которого является, как правило, очень динамичным. Для этого важно знать «болевые точки» в биографии больного, чтобы неосторожно не коснуться их в разговоре и не разрушить установившийся контакт. В ходе многочисленных бесед психиатр подробно расспрашивает находящегося в стационаре больного о его жизни, о проявляющихся у него симптомах. Это чрезмерное расспрашивание может повлиять на состояние психически больного человека и сразу препятствовать установлению контакта с ним. Поэтому психологу нежелательно повторять уже проведенный опрос, а воспользоваться данными, полученными врачом и зафиксированными в истории болезни. Кроме того, важно знать, какие психотравмирующие события, проблемы предшествовали заболеванию данного человека. Депрессия или невроз могут быть спровоцированы фрустрирующими ситуациями, избыточное напоминание о которых, когда контакт еще не налажен, приводят к излишней травматизации больного. Во-вторых, сам запрос психиатра к психологу звучит часто очень неопределенно, цель диагностики неясна, и только предварительное ознакомление с историей болезни может помочь нам сформулировать цели и задачи патопсихологического обследования. В-третьих, изучение истории болезни помогает понять, критичен ли больной к своему заболеванию, к факту госпитализации в психиатрическую лечебницу — т.е., помогает получить первичное впечатление о личности больного. Структура и построение истории болезни. Психиатрическая история болезни является документом медицинским, юридическим и психологическим. История болезни в психиатрии по своему содержанию отличается от тех записей, которые делают невропатологи, терапевты и т.д. Она содержит богатый материал – сведения о человеке вообще. Очень важная часть истории болезни – субъективный и объективный анамнез. Субъективный анамнез – это история жизни и болезни, записанная врачом со слов самого больного: изложение жизненной динамики пациента в житейских терминах и понятиях – представление о маршруте жизни больного, как начиналась болезнь и т.д. Объективный анамнез – история жизни и болезни, записанная со слов лиц, знавших или знающих больного (родственников, родителей, детей, жены, коллег и пр.). Содержание событий жизни данного человека. Их оценки могут не совпадать у больного и у лиц из его значимого окружения. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнеза — это метод независимых характеристик. Психический статус больного. Эта часть истории болезни очень важна для психологов. В этом разделе приводится не только описание клинической симптоматики, но и ее клиническая (психиатрическая) квалификация: например, что наблюдается у больного – бред. Галлюцинации, снижение эмоциональности или активности. В этой части истории болезни врач оперирует понятиями как из области психиатрии, так и из области психологии. Третья часть истории болезни – дневники, в которых отражена динамика состояния больного в процессе лечения, как ее замечает врач или другой медицинский персонал: какие расстройства психики носят стойкий характер, а какие на первых же этапах лечения исчезают. Кроме того, в истории приводятся, данные исследования невропатолога, ЭЭГ и пр. Неврологический статус больного может отражать наличие органических изменений в центральной нервной системе. Второй этап патопсихологического исследования. Второй этап – этап психологической квалификации феноменов, описанных в истории болезни с попыткой установления внутренней (гипотетической) связи между отдельными расстройствами. Важно знать особенности раннего периода жизни больного – с характеристики протекания беременности матери. Если были осложнения – на развивающийся организм и мозг плода могли воздействовать разные вредности (болезни матери, лекарственные препараты и пр.). Важен период младенчества: возникновение комплекса оживления и отвечало ли время его возникновения нормативным данным возрастной психологии, особенности развития моторики. Воспитывался ли данный ребенок в семье или в условиях семейной депривации: присутствовал ли в жизни ребенка ближайший взрослый, испытывал ли младенец чувство эмоционального комфорта, принятия. Ранняя депривация чревата дефицитарностью развития эмоциональной сферы. Как проходили периоды кризисов онтогенетического развития, смены ведущей деятельности: как они проходили, не были ли сопряжены с чрезмерной агрессией или погруженностью в себя, отказами от контактов со сверстниками или взрослыми. Наконец, когда и как впервые проявилась симптоматика болезни, как она изменила человека, в чем особенности этих изменений. Второе правило патопсихологического исследования: на всех этапах психодиагностической работы с больным важно поддерживать с ним непрекращающийся контакт либо в виде диалога, либо с помощью различных паравербальных способов взаимодействия – мимики, жестов, позы. При психодиагностической работе, если она построена правильно, грамотно, эффективно, образуется неразрывная психологическая связь между пациентом и психологом, образуется диада, характер взаимодействий в которой имеет очень важное значение. Б.В.Зейгарник, как истинная ученица К.Левина, в процессе своей работы в ГКПБ №4 им. П.Б.Ганнушкина всегда обращала внимание на то, какого типа диада сложилась в данном эксперименте. Для качества устанавливающейся диадической связи имеют значение такие факторы, как пол, возраст, внешний облик пациента и психолога. Процесс диадического взаимодействия с больным осуществляется в несколько этапов. 1-й – начальный — этап, целью которого является установление первичного контакта с испытуемым. Нужно показать больному, что к нему расположены, готовы выслушать его проблемы и помочь их понять, что ему не навредят, что он защищен. На этом этапе выделяются жалобы больного на умственную работоспособность. Нас прежде всего интересуют не бред, не галлюцинации и прочая продуктивная симптоматика, а жалобы на память, внимание и т.д. Например, больной может сказать «У меня нет никаких жалоб». – «А почему вы здесь?» — спрашивает экспериментатор. – «Не знаю. Соседи навредили». Это диагностически значимые ответы. Важно собственное представление пациента о болезни, о ее причинах, поводах обращения за психиатрической помощью – первое представление о внутренней картине болезни (ВКБ) больного. 2-й этап – взаимодействие с больным осуществляется на фоне выполнения им некоторых психодиагностических проб (на память, внимание, мышление и т.д.). Цели непрекращающегося диалога с больным на втором этапе иные: важно знать, как реагирует больной на оценки его деятельности психологом (экспериментатором). Эти оценки используются для стимуляции активности больного и для выявления того, насколько критичен больной к результатам своей деятельности. Важно знать, как реагирует больной на невербальные способы оценки – мимику, пантомимику психолога. Бывает, что больной абсолютно нейтрален, но встречается и другой крайний вариант – больной мимозообразен: любой поворот головы, взгляд, жест психолога берется им на заметку. Таким образом выявляется эмоциональная чувствительность больного. Свои оценки психолог должен поляризовать: от высокоположительных до резко отрицательных. Важно учитывать, как больной реагирует на указания на его ошибки, и насколько эти указания должны быть конкретны, чтобы изменить деятельность больного. Оценка может применяться в качестве приема обучающего эксперимента. «Будьте внимательны!» — говорит психолог. Если больной не реагирует, экспериментатор конкретизирует: «Вы допустили ошибку. Поищите». Если вторая подсказка тоже не помогает, нужно прямо указать пальцем на ошибку. От того, какой силы (выраженности) должна быть подсказка, чтобы больной скорректировал собственную деятельность, зависит степень сохранности его коррекционных способностей. 3-й этап – заключительный. Важно понять, как больной сам оценивает результаты своей деятельности. В конце исследования можно спросить пациента. Какую бы оценку он сам себе поставил. Если больной не обнаруживает активности самооценивания, демонстрирует чрезмерно завышенную или чрезмерно заниженную оценку своей деятельности – это все диагностически значимые данные. Кроме того. на заключительном этапе психолог должен обязательно дать больному обратную связь: в тактичной форме оценить результаты выполнения им психодиагностических проб. Нужно, чтобы оценка патопсихолога имела психотерапевтический эффект: после обследования больной не должен уходить расстроенным, рассерженным, депрессивным. Специфика патопсихологического исследования заключается в том, что оно не носит жесткого, стандартизированного характера: тип, последовательность предъявления методик могут варьироваться в зависимости от психического состояния больного в данный момент и особенностей его мотивационной сферы. Б.В.Зейгарник называла патопсихологическую диагностику не «исследованием», а «экспериментом». Это в строгом смысле не есть эксперимент, но элементы такового присутствуют. Л.С.Выготский выделяет несколько обязательных этапов патопсихологической диагностики: 1. аналитическая оценка отдельных нарушений (симптомов) психической деятельности, которая позволит констатировать некий патологический процесс, стоящий за ними. Но симптом многозначен, по отдельному симптому диагноз ставить нельзя. 2. Синдромологический анализ – «совместный бег симптомов». По взаимосвязи симптомов можно констатировать тип нарушения. 3. Этиологический диагноз. Установление не только набора симптомов, но и динамики их возникновения, причину, вызвавшую расстройство не только в период, предшествующий обострению, но и в более отдаленное время (какие биологические вредности воздействовали на мозг, были ли психические травмы и пр.). 4. Типологический диагноз – определение типа нарушений психического развития (эмоциональные, личностные, мышления и т.д.). Это может быть шизофренический, эпилептический, алкогольный тип развития (дефекта). 5. Составление прогноза развития. Самая трудная часть исследования: мы не настолько хорошо знаем этиопатогенез, чтобы дать достоверный прогноз. 6. Рекомендации по результатам психодиагностики. Имеют несколько адресатов: сам больной, лечащий врач, семья больного (как организовать социальное взаимодействие пациента). Патопсихологическое заключение Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования — анализ полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом важна не столько характеристика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом. М.С. Роговин (1969) пишет о том, что результаты патопсихологического эксперимента имеют самостоятельное значение, но он придает особую роль их клинической квалификации. В частности, автор выделяет в проведении патопсихологического эксперимента три этапа, представляющие последовательную интеграцию психологических данных в клиническое заключение. Первый этап заключается в предъявлении любому больному любой психологической пробы, чем создается собственно экспериментальная ситуация. Это, в сущности, ориентировочный этап исследования. Исследующий получает характеристику ряда общих данных относительно темпа, объема и переключаемости психических процессов. На втором этапе исследования патопсихолог переходит к поиску таких психологических проб, в выполнении которых с наибольшей вероятностью должна проявиться психологическая структура нарушения. Таким образом, здесь исследующий стремится найти наиболее нозологически специфические (в зависимости от сформулированной клинической задачи) методики экспериментального исследования. Поскольку ни одна взятая изолированно патопсихологическая методика не имеет решающего диагностического значения, наступает третий этап исследования, заключающийся, по М.С. Роговину, в сопоставлении результатов использованных при исследовании психологических проб. По мнению автора, собственно нозологическая квалификация полученных в эксперименте данных уже выходит за рамки работы патопсихолога и осуществляется путем сопоставления обнаруженной в эксперименте структуры психического дефекта с клинической картиной заболевания. Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. В значительной мере характер заключения зависит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или обстоятельность заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования. В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Пример последнего: обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Регистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полученных результатов. В заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому факту исследования. Обязательно регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики). Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, например, впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных прямых и косвенных доказательств. В частности, нередко при установочном поведении обследуемых (особенно когда исследование проводится в целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с помощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой «неравномерности уровня достижений» исследование должно проводиться с помощью большого количества методик, располагаемых в отличие от обычного проведения исследования не по степени нарастания трудности содержащихся в них экспериментальных заданий. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить исследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней. В заключении нельзя ограничиваться перечнем применявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания доминирующий синдром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода патопсихологический синдром. В заключении указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это в целом создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Последние не должны быть категоричными, так как психологический эксперимент является вспомогательным в клиническом обследовании психически больного: данные патопсихологического исследования существенно дополняют характеристику психического статуса больного, служат основой углубленного клинического анализа. Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Так, при повторяемых в процессе лечения больного исследованиях основное внимание уделяется сравнению обнаруживаемых результатов. Например, повторно обследуя больного с соматогенной астенией, мы обращаем особое внимание на изменение выраженности у него по мере лечения явлений повышенной истощаемости. Иную задачу ставит перед патопсихологами судебно-психиатрическая экспертиза. Например, диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требуется не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточность уровня обобщения, но и определить более точно степень выраженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недостаточности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение. 1-й абзац заключения: описываются данные, полученные методом объективного наблюдения за больным во время беседы (внешний вид (опрятен, неряшлив и пр.), расторможен. суетлив. или, напротив. замкнут, малоподвижен; охотно вступает в контакт или контакт возможен только формальный; соблюдает дистанцию или излишне фамильярен; встречаются ли в беседе бредовые конструкции; насколько критичен больной с своему поведению и состоянию (эти сведения получаем при ответе больного на вопрос: «Как Вы сюда попали, что с Вами случилось?»); высказывает ли больной жалобы на познавательные процессы (память, внимание, мышление). 2-й абзац заключения: описывается состояние памяти, внимания, темпа психической работоспособности больного: наблюдается ли снижение памяти в звене непосредственного. либо отсроченного воспроизведения; отмечены ли трудности сосредоточения, удержания, переключения внимания; наблюдаются ли колебания темпа умственной работоспособности; утомляем ли больной. 3-й абзац заключения – анализ мыслительной деятельности больного во всех трех звеньях: операциональном, мотивационном и динамическом. Отмечены ли симптомы нарушения логики суждений, признаки разноплановости, нецеленаправленности, соскальзывания (симпомокомплекс шизофренической природы); не наблюдалось ли снижения уровня обобщений, излишней детализации, обстоятельности, персеверативности (симптомокомплекс интеллектуального снижения по органическому типу) и пр. 4-й абзац — личностная сфера (с элементами продолжающегося анализа мыслительной деятельности). Как правило, здесь анализируется ассоциативная продукция больного (методика «пиктограмма»): насколько адекватны ассоциации по форме, содержанию и эмоциональной окраске; не наблюдаются ли признаки стереотипии, псевдосимволики, или, наоборот, излишней детализации, чрезмерной конкретности; нет ли симптомов эмоциональной выхолощенности, уплощенности. 5-й абзац – резюме – «таким образом». Напр., «Таким образом, речь может идти о негрубой измененности мышления шизофренической природы» или «Таким образом, интеллектуальная продукция больного свидетельствует о грубых нарушениях личности и мышления по специфическому (шизофреническому) типу» или «Речь идет об интеллектуально-мнестическом снижении по алкогольному типу». Требования к исследователю, проводящему патопсихологический эксперимент. 1. Профессиональная грамотность. 2. Психолог, работающий с психически больными людьми должен обладать рядом личностных качеств. Прежде всего, это эмоциональная чувствительность (эмпатийность). Не «я тебе сочувствую», а «я с вами со-чувствую» — готовность к сопереживанию без снисходительного превосходства, но и без нарушения чувства дистанции. Общежитейские, несколько сентиментальные формы проявления сочувствия совершенно неприемлемы. 3. Профессиональная интуиция – предвосхищающая готовность почувствовать состояние больного. Это качество не всем дано изначально, но оно формируется в процессе работы с больными, по мере накопления опыта. 4. Резистентность к «синдрому эмоционального выгорания». Психологи, врачи, педагоги часто выступают в роли «эмоциональных доноров», что рано или поздно приводит к профессиональной деформации с выгоранием личности: психолог становится нечувствительным к проблемам пациента, нарастает «панцирь», отделяющий его от больного, состояние эмоциональной опустошенности с утратой смысла работы и жизни.